慢性硬膜下血肿虽常被视为一种良性病程，但其潜在的进展性却足以将患者推向重症边缘，也使诊疗决策成为关乎预后的关键。长期以来，受“高龄”“预后差”等认知误区的影响，部分患者未能得到应有的积极干预。首都医科大学宣武医院江荣才教授立足前沿研究进展与临床实践经验，致力于推动该疾病的认知革新与诊疗策略优化，为提升整体疗效开辟了新视角与路径。

01

疾病认知与诊疗现状

慢性硬膜下血肿患者常因年龄、基础疾病等因素面临诊疗决策困境。临床中不乏因“高龄”“预后差”等认知误区导致的治疗延误，如一例97岁患者因意识状态不佳、家属放弃治疗最终离世，此类案例凸显纠正疾病认知偏差的必要性。

从国际视角看，日本、欧洲因老龄化进程较早，相关研究起步更早，但治疗效果存在局限：（1）日本将90岁以上界定为“超高龄老年人”，认为该群体治疗效果不佳，数据显示此类患者院内死亡率达40%；（2）欧洲虽更积极采用手术治疗，但术后6个月死亡率仍接近30%。

2024年欧洲一项研究对比了90例手术治疗与199例保守治疗患者的预后，其保守治疗方案为“单纯观察等待”，结果显示保守治疗组死亡率显著高于手术组，且仅3%保守治疗患者因病情加重转为手术，2年随访时非手术患者死亡率高达53%。

反观国内，得益于积极的诊疗理念与药物治疗突破，我们在特殊人群治疗中取得较好成效。101岁、93岁的高龄患者，1岁、1.5岁的低龄患儿，以及合并严重凝血障碍（如86岁长期服用华法林、合并肺栓塞且血小板计数仅1000/μL）的患者，均通过规范治疗实现良好预后。

02

手术治疗相关问题与优化

目前国内慢性硬膜下血肿手术以钻孔或锥孔引流术为主，年手术量约4万例。国际报道术后复发率为10%～30%，近期一项纳入2000余例患者的研究显示，未使用他汀组与使用他汀组3个月复发率分别为1.7%、2.9%，6个月复发率分别为1.9%、2.8%，看似复发率较低，但仍需客观看待数据局限性——国内转诊制度不完善，部分患者复发后转院或失访，可能导致数据偏倚，并非单纯手术技术优势所致。

1.老年人生理特点

从疾病机制看，老年患者脑萎缩导致颅腔容积与脑容积不匹配，形成潜在腔隙，是导致术后积液及复发的重要原因，与手术操作水平无绝对关联。临床中曾遇一例脑萎缩患者，2次手术均复发，印证了机制因素的影响。

2.手术复杂程度

此外，手术操作需避免过度复杂。2008年四川某著名医院一例患者因术后未在颅骨钻孔处安装钛板引发医疗投诉；2014年天津某著名医院一例患者因在颅骨钻孔处植入钛板后长期头痛，取出钛板后症状缓解；澳大利亚一例华人患者术后因颅骨钻孔处安装钛板，总感觉磁共振检查导致移位而产生恐惧，最终通过药物治疗康复。这些案例提示，手术中人工植入物的使用需严格评估，充分与患者沟通利弊。

3.术后并发症积极防控

手术并发症防控同样是干预患者预后的关键环节。南方某医院1例钙化血肿患者，3次手术后因扩大钻孔、使用人工硬脑膜及生物胶引发硬膜下积脓；1例退休护士长因术后引流管放置7 d（远超常规2～3 d），且引流管误压上吻合静脉，加之综合ICU管理疏漏（患者术后3 h未补水导致脱水），最终出现脑干梗死、长期昏迷。此外，术中冲洗需适度，曾有患者因新发血肿的蛛网膜壁较薄，术中冲洗20 min导致蛛网膜破裂，血肿液渗入蛛网膜下腔引发发热。这些案例表明，手术操作需严格遵循规范，术后管理不可松懈。

4.合并疾病规范管理

合并凝血障碍的患者并非手术绝对禁忌。一例惰性淋巴瘤患者（血小板计数3000/μL），采用硬通道穿刺技术快速完成手术，术后当天可进食、次日可坐起，虽后续因淋巴瘤复发出现新问题，但术前血肿得到有效控制。此类患者手术中可简化操作，无需过度冲洗，优先保障生命安全，后续再辅以药物治疗。

03

药物治疗与其他诊疗技术考量

药物治疗在慢性硬膜下血肿诊疗中占据重要地位，尤其适用于存在手术禁忌、多次复发的患者。北方某医院一例4次钻孔引流术后复发的患者，排除抗凝药物使用、凝血功能异常等因素后，考虑与长期每日饮用一斤白酒相关，最终通过药物治疗控制病情；青岛一例患者经硬脑膜中动脉栓塞（MMAE）治疗无效，经药物治疗后康复。国内研究显示，他汀类药物治疗4周、8周、12周均能有效改善病情，但需注意患者依从性——曾有患者因药物治疗期间搬家劳累、聚会饮酒导致血肿反复，提示需向患者明确用药禁忌与注意事项。

MMAE作为新兴技术，目前存在较多争议。该技术由日本学者于2000年首次应用，2024年刘建民教授、毛颖教授团队的研究显示，MMA栓塞与常规钻孔引流术90 d复发率无显著差异，且因研究中患者均联用他汀，可能影响疗效判断。此外，MMAE存在严重并发症风险，如栓塞剂误流入后循环导致脑梗死、影响眼动脉导致失明，且经济成本较高。因此，不建议将MMAE作为首选，仅在钻孔引流效果不佳或复发时谨慎评估使用，且需充分排查危险血管分支。

04

诊疗原则与展望

慢性硬膜下血肿诊疗需遵循“积极干预、简化操作、综合管理”原则，优先选择经百年临床验证的钻孔引流术，避免过度医疗；手术中减少人工植入物使用，术中冲洗适度，术后加强凝血功能、血糖监测，警惕脑梗死等并发症；药物治疗以他汀类药物为基础，强化患者依从性管理；MMA栓塞需严格把控适应证，待更多临床数据验证后再逐步推广。

未来，可探索创新诊疗技术，如借鉴日本人工脑脊液冲洗降低复发率的经验，研发含他汀类药物的冲洗液，进一步提升治疗效果。临床实践中，需根据患者年龄、基础疾病、血肿情况制定个体化方案，如患者（血肿近200 ml）在治疗期间仍能完成国家级项目，表明合理诊疗方案可最大程度保障患者生活质量。

江荣才 教授

首都医科大学宣武医院

二级教授/主任医师，博导，天津市海河医学学者

首都医科大学宣武医院神经外科科副主任兼危重症中心主任

第八届中华医学会神经外科学分会委员、脑创伤学组副组长和工作秘书

第七届中国医师协会神经外科分会委员、神经重症专委会副主任委员

首届国家创伤医学中心脑创伤专委会副主任委员

中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会创始主任委员

天津市医学会神经重症分会名誉主任委员

天津市赵以成医学科学基金会理事长

阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿主要发明人，首先提出硬膜下血肿经头颈淋巴引流到颅外理论和发明超声刺激颈动脉窦提升血压技术。先后主持8项国家自然基金项目，在STTT，JAMA Neurology，Sci Advance等期刊发表第一作者或通信作者SCI论著101篇，合作发表SCI论著60篇，被引用超5600余次，H指数41，i10指数96。