11月16日，安徽宿州一名男子在社交媒体上发帖称，自己在宿州市立医院所做的腹部CT检查报告中，竟出现了“子宫及双侧附件区未见异常”的描述。该患者为男性，报告内容明显与事实不符，引发公众对医院诊疗规范性的质疑。

据患者公开的影像报告单显示，该报告由“宿州市立医院放射专家会诊团队”出具，报告医师与审核医师均为同一人李某，审核时间距检查完成仅半小时左右。报告的申请单位为宿州市埇桥区蒿沟镇卫生院。

事件曝光后，蒿沟镇卫生院回应称，报告确实由宿州市立医院出具，卫生院临床医生未及时发现错误，存在工作失误，并已于11月17日起中止与宿州市立医院的合作。

宿州市立医院于11月17日晚发布通报，承认CT影像诊断报告出现错误，暴露出医院“制度落实不到位，医疗质量管理不规范”等问题，并表示已对涉事医生及科室主任停职调查，将依规依纪严肃处理。

病历书写非小事，一字一句关生死

这起事件并非孤立现象。近年来，随着电子病历系统的广泛应用，“模板化书写”虽然提高了工作效率，但也带来了“复制粘贴式错误”的潜在风险。这一问题不仅限于检查报告，根据《病历书写基本规范》，病历资料涵盖了检查报告单，是医疗活动全过程的详细记录。此前甚至出现过病历中出现辱骂性词汇的极端案例，暴露出病历质量管理中的严重漏洞。

而更严重的，是病历书写不规范直接导致的法律后果与经济赔偿。

案例回顾：病历不规范，诊所赔偿42.2万元

2024年6月，一起医疗纠纷判决引发广泛关注。天津某中西医结合诊所在对一名高血压患者进行治疗时，未按规定及时填写门诊病历，被当地卫生健康委处以警告并罚款5万元。

法院在审理中认为，诊所未能提供符合《病历书写基本规范》的病历资料，且未尽到充分的诊疗义务，导致患者在输液过程中发生昏迷，最终因大面积脑梗死等病情去世。判决该诊所承担70%责任，赔偿422 012.22元。

病历书写基本规范：医生必须牢记这些

病历不仅是诊疗依据，更是法律文书。书写时必须严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的原则。

主诉：20字以内，症状及持续时间。

现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括疾病的诱因、性质、阵发性或持续性、程度、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状、缓解方式；有意义的阴性体征、用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号）、效果。做过何种检查及结果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。描述患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化情况。

既往史：平素身体健康状况，仔细描述结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，高血压病史（时间、治疗及控制情况）、糖尿病病史，心脏病病史，脑血管疾病病史，输血史，献血史，手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），药物过敏史（过敏表现，缓解方式），食物过敏史，预防接种史等。

个人史：户籍地，文化程度，有无外地长期居住史（地点及居住年限），有无疫区、疫水接触史，有无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，有无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，以及吸毒史、吸烟史（吸烟年限，每日多少支，戒烟多年）、饮酒史（饮酒年限，每日饮酒折合酒精约多少克）及冶游史等。

婚姻史：是否结婚（结婚时间），配偶是否健康。

月经生育史：月经来潮时间，月经量，有无凝血块，有无痛经（是否影响日常活动）孕育情况（孕产次数，子女具体情况）。

家族史：父、母亲身体是否体健（曾患疾病及治愈情况、去世原因、年龄），家族有无遗传病病史。

体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压。一般情况，包括皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

专科检查：有则写，没有则不写。

辅助检查：应写明时间和地点，如血常规（20xx-02-22，xx医院）。

初步诊断：是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。

患者入院不足24 h出院的，可以书写24 h内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

患者入院不足24 h死亡的，可以书写24 h内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。

在病历书写规范的同时，各项病历的完成时间也有硬性的要求，详情见下表。

规范书写是医患双方的“保护伞”

病历是医疗过程的全程见证，也是纠纷中最关键的证据。一旦书写不规范、不及时，不仅影响患者治疗，更可能导致医院及医生承担不必要的法律风险。

作为医务人员，应在每一次书写中保持严谨，审慎核对，避免模板化失误。医疗机构也应加强内部质控，完善审核流程，杜绝此类低级错误再次发生。

病历无小事，下笔须三思。

规范书写，既是对患者的尊重，也是对自己的守护。

来源丨现代快报、安徽省宿州市立医院公众号、中国裁判文书网