认知功能下降3年：一例早期阿尔茨海默病的诊疗启示
病史摘要：56岁女性患者，初中文化，隐匿性起病，表现为“渐进性认知功能下降3年”入院。表现为近期记忆力下降、计算力下降，日常行为已经受到影响。患者入院后完善血生化检查提示有亚临床甲状腺功能减退，头颅磁共振检查发现有脑萎缩，阿尔茨海默病（AD）标志物检测提示Aβ1-42、P-tau 181、Aβ1-42/Aβ1-40等均增高。认知量表MMSE评分：总分21/30分。MoCA评分：总分14/30分。诊断为临床可能性大的AD。予以甘露特纳胶囊、多奈哌齐、胞磷胆碱胶囊等药物改善记忆力、护脑等治疗。生活上指导患者多参与认知康复训练，如记忆强化训练等。
症状体征：近期记忆力下降、计算力下降。
诊疗方法：患者主要表现为近期记忆力下降，根据患者的主诉，进行MMSE、MoCA筛查，结果支持患者有认知下降可能。予以进一步完善头颅磁共振、血生化等检查排除其他疾病所致的认知障碍，完善AD标志物检测，发现均较参考值升高，支持有AD风险。诊断为很可能的AD。
治疗方法：药物上予以甘露特纳胶囊、多奈哌齐、胞磷胆碱胶囊等药物改善记忆力、护脑等治疗。生活上指导患者多参与认知康复训练，如记忆强化训练等。
临床转归：半年后门诊复诊。复测MMSE评分22分，MoCA评分14分。较前相比未出现明显的退步。
推荐阅读人群：神经科；记忆门诊；医学院校。
关键词：记忆力下降；计算力下降；反应力下降。
AD指老年期最常见的痴呆类型，占老年期痴呆的50%～70%，主要发生于老年和老年前期，以进行性认知障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。临床上主要表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等。早期识别及治疗可延缓疾病进展、提高生活质量、减轻家庭和社会负担。
现病史：患者诉3年前无明显诱因开始出现认知功能下降，主要表现为近期记忆力、计算力下降，起初认为可能为年龄大了所致，未予重视及诊治，无头痛、头晕、恶心呕吐、饮水呛咳、复视、视力下降、肢体乏力、偏身麻木、精神异常、肢体抽搐、意识障碍，无发热、咳嗽、胸痛、腹痛。患者逐渐发现自己愈发糊涂，经常算不清一百以内的加减法，不能独自外出买菜、坐车等，影响到平时的生活。为求诊治，遂来我院就诊，门诊拟“轻度认知障碍”收住我科，患者起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重较前无明显下降。
既往史：平素健康状况一般，既往有高血压病，服用尼群地平2片bid，血压控制不详；无冠心病、糖尿病，否认肝炎病史、否认结核病史、否认伤寒病史，过敏史：无，手术史：无。输血史：无。预防接种史：不详。外伤史：无。
个人史：原籍出生，久居本地。否认疫水疫区接触史；否认与毒物、粉尘及放射性物质接触的历史；否认吸烟史；否认饮酒史；否认冶游史。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：体温36.3℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血压130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高145 cm，体重50 kg。发育正常，营养中等，神志清楚，吐词清，近期记忆力、计算力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，无眼震，眼球活动正常，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，心率78次/分，律齐，心音正常。腹平软，无压痛。四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射正常，指鼻试验正常，闭目难立征（卧床），Kernig征（－），Brudzinski征（－），巴氏征（－）。
入院后评估MMSE评分：总分21/30分。MoCA评分：总分14/30分。
1.三大常规基本正常。
2.C反应蛋白测定、肝肾功能检查、心肌酶谱常规检查、血同型半胱氨酸测定基本正常。
3.电解质常规测定+血脂+血糖：钾3.18 mmol/L，低密度脂蛋白5.19 mmol/L，甘油三酯2.55 mmol/L，白球比1.3，总胆固醇8.62 mmol/L，葡萄糖7.11 mmol/L，示低钾，空腹血脂血糖高，糖化血红蛋白6.1%。
4.甲状腺功能三项：游离三碘甲状腺原氨酸7.10 pmol/L，促甲状腺素7.951 uIU/mL，示亚临床甲状腺功能减退症。
5.D-二聚体+凝血常规检查（仪器法）正常。
6.红细胞沉降率测定（ESR）--仪器法：红细胞沉降率27.3 mm/h，稍高于正常值。
7.输血前常规检查（非输血患者）正常。
8.常规心电图检查——十二通道：001窦性心律，心电图在正常范围内。
9.肝胆脾胰双肾+输尿管膀胱+子宫附件彩超：肝内稍高回声结节，考虑血管瘤；左肾小结石；左肾囊肿；子宫生理性萎缩；子宫肌层多发低回声结节：考虑肌瘤。
10.胸部正侧位（曝光2次），心肺X线平片未见异常。
11.心脏彩超示：左室壁增厚；左房大；多瓣膜轻度反流；左室舒张功能减退。颈部血管彩超示：左侧颈总动脉内中膜增厚；双侧颈总动脉斑块形成（左侧多发）。头颅MRI平扫，头部MRI SWI：脑萎缩；SWI未见明显异常。
12.Aβ1-42：4.40 pg/mL，P-tau181：2.63 pg/mL，Aβ1-42/Aβ1-40：0.082，均增高。
13.复查电解质、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体Ⅱ、促甲状腺受体抗体均正常。
14.贫血三项（铁蛋白、叶酸、维生素B12）测定显示正常。
诊断：（1）临床很可能的AD；（2）糖耐量受损；（3）高脂血症；（4）亚临床甲状腺功能减退症；（5）低钾血症；（6）肝血管瘤；（7）左单纯性肾囊肿；（8）子宫良性肿瘤：肌瘤。
诊断依据：56岁中年女性患者，隐匿性起病，渐进性认知功能下降3年入院。近期记忆力及计算力等明显下降，反应较前明显缓慢。日常生活能力有受损。既往无症状性脑梗死等病史。入院MMSE评分21分，MoCA评分14分，均提示患者存在认知障碍，结合病史及辅助检查等，考虑存在早期AD可能性大。
鉴别诊断：近期记忆力及计算力等明显下降，反应较前明显缓慢。日常生活能力有受损。既往无症状性脑梗死等病史。入院MMSE评分21分，MoCA评分14分，均提示患者存在认知障碍，结合病史及辅助检查等，考虑存在早期AD可能性大。
1.血管性痴呆：病程多为波动性进展，自觉症状常见，如头痛、眩晕、肢体麻木等。认知功能损害为斑片状损害，人格相对保留。多有局灶性神经系统症状体征，头颅CT/MRI检查可有脑梗死或者出血灶。
2.额颞叶痴呆（FTD）：FTD的形态学特征是额极和颞极的萎缩。自知力丧失常见，早期即可出现。可出现摄食改变，表现为食欲旺盛。早期即可出现刻板行为、言语减少、失抑制、欣快、情感淡漠、自我忽视、执行功能障碍等。记忆损害往往在疾病晚期才出现。
1.神经内科护理常规，一级护理，陪人陪伴，防走失、跌倒等意外。
2.入院时予以银杏叶制剂改善循环、胞磷胆碱钠护脑、控制血压血糖、多奈哌齐及甘露特纳胶囊改善记忆力等对症处理，加强记忆力训练等治疗。
3.积极地进行科普宣传及心理疏导等治疗。
患者住院期间对AD有一定认识，积极配合治疗。半年后复查MMSE、MoCA评分未发现有明显下降。
1.病情概述
本例患者为56岁中年女性，因“渐进性认知功能下降3年”入院。近期记忆力及计算力等明显下降，反应较前明显缓慢。日常生活能力有受损。既往无症状性脑梗死等病史。入院MMSE评分21分，MoCA评分14分，均提示患者存在认知障碍，结合病史及辅助检查等，未找到其他类型痴呆的诊断依据，考虑存在早期AD可能性大。予以银杏叶制剂改善循环、胞磷胆碱钠护脑、控制血压血糖、多奈哌齐及甘露特纳胶囊改善记忆力等对症处理，加强记忆力训练等治疗。提升患者对自己的自信，改善日常生活能力。半年后随诊，患者的认知评估MMSE得分稍有上升。
2.诊断分析
很可能的AD，56岁中年女性患者，隐匿性起病，渐进性认知功能下降3年入院。近期记忆力及计算力等明显下降，反应较前明显缓慢。日常生活能力有受损。既往无症状性脑梗死等病史。入院MMSE评分21分，MoCA评分14分，均提示患者存在认知障碍，结合病史及辅助检查等，未找到其他类型痴呆的诊断依据，考虑存在早期AD可能性大。
3.治疗与康复
神经内科护理常规，一级护理，陪人陪伴，防走失、跌倒等意外。
入院时予以银杏叶制剂改善循环、胞磷胆碱钠护脑、控制血压血糖、多奈哌齐及甘露特纳胶囊改善记忆力等对症处理。加强记忆力训练等治疗。
积极地进行科普宣传及心理疏导等治疗。
4.后续关注与随访
长期监管血压、血糖：长期服药，监测血压血糖，注意药物的不良反应等。
病情变化随诊：密切注意病情变化，若出现新症状加重，要及时就医。
遵医嘱定期复查：包括MMSE、MoCA量表、颅脑磁共振、心电图、血常规、生化常规等，以评估病情进展及治疗效果。
生活方式的调整：患者应该保持健康的生活方式，戒烟酒。建议营养科制定饮食方案。
5.总结
该患者为中老年女性患者，本次表现为记忆力、计算力等均明显下降，日常行为受损。罹患AD后会出现进行性认知障碍和行为损害，早期识别及治疗可延缓疾病进展、提高生活质量、减轻家庭和社会负担。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组.阿尔茨海默病诊治指南,[J].中华神经科杂志,2024，44:147-153
[2]贾建平.神经病学（第8版教材）.北京：人民卫生出版社，2014.
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作者｜永州市中心医院 杨斐
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