耿松梅

随着老龄化社会到来，皮肤肿瘤患病率呈上升趋势。虽然皮肤肿瘤的发病率因地理区域和国家而异，在大洋洲、北美和欧洲患病人数较多，但死亡率几乎没有地理差异。我国对于皮肤肿瘤快速增长带来的诊疗以及疾病负担仍缺乏足够的认识，不同亚型、不同地区间皮肤肿瘤的规范化诊疗以及临床质控仍存在不足。此外，皮肤肿瘤面临临床分型不精准，诊断标志物缺乏，漏诊率高，种族差异大等挑战。然而，挑战与机遇并存。以外科手术为基石，融合分子分型、靶向免疫治疗及人工智能等诊疗模式，正深刻变革着皮肤肿瘤的诊疗格局，推动其迈向精准化与智能化的新阶段，为全面提升患者生存获益带来了新的希望。

 一、 疾病负担与流行病学特征

基底细胞癌（BCC）、鳞状细胞癌（SCC）和黑色素瘤构成皮肤肿瘤的主要亚型。皮肤黑色素瘤具有高度侵袭性和转移性，BCC通常生长缓慢且很少转移，而SCC的某些亚型可能具有高度侵袭性和转移性。BCC是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，多发生于老年人，且发病率呈逐年升高趋势。迄今在中国尚未建立BCC登记系统，因此真实患病率不清楚，但BCC在中国仍是最高发的皮肤恶性肿瘤。皮肤鳞状细胞癌（cSCC）是非黑素瘤皮肤癌中很常见的皮肤肿瘤，近年来随着对其发病机制研究的深入以及治疗技术的发展，cSCC的诊疗取得了较大进展。多数cSCC患者的整体预后良好，少数患者会发生淋巴结转移，严重甚至可导致死亡。由于其高发病率，具有高总死亡人数。

据JAMA Dermatol报道的一项研究估算，2020年，全球约共有325000例新发黑色素瘤和57000例死亡，如果以2020年的发病率和死亡率进行推算，到2040年时，全球约增加至510000例新发病例，死亡病例增加至96000例。

尽管中国黑色素瘤发病率低于欧美国家，但由于人口基数庞大，每年新发病例数量仍然值得关注。此外，亚洲人群黑色素瘤亚型分布与欧美存在显著差异，中国患者中肢端型和黏膜型占比显著高于欧美，这种差异对诊疗策略提出独特需求。

 二、 临床诊断手段与技术革新

黑色素瘤治疗包括：手术切除（前哨淋巴结活检或淋巴结清扫）；大剂量干扰素α-2b辅助治疗；分子靶向药物（BRAF抑制剂，MEK抑制剂，KIT抑制剂）；免疫治疗[程序性死亡受体-1（PD-1）单抗]及放/化疗等。

早期临床诊断对无病生存至关重要。活检及病理评估仍然是皮肤肿瘤诊断的金标准，病理特征对疾病管理至关重要。Breslow厚度小于0.8 mm的黑色素瘤通过手术治疗5年生存率＞97%，而发展为晚期的黑色素瘤5年存活率仅为30%。以病理学、影像学、肿瘤内外科、整形修复和放射治疗为核心的多学科诊疗体系（MDT）模式在皮肤肿瘤管理中价值突出。

外科手术仍是皮肤肿瘤根治的基石，Mohs手术的价值体现在精准切除与功能修复。光动力疗法（PDT）在浅表性肿瘤治疗中展现独特优势。通过切缘评估、前哨淋巴结活检（SLNB）分期及分子检测（BRAF V600E突变），显著提升了局部晚期黑色素瘤患者的5年生存率。2024美国国家综合癌症网络发布的指南更新对转移性或不可切除性病灶，增加了“纳武利尤单抗与Relatlimab-rmbw”联合治疗方案。在过去10年中，局部或转移性黑色素瘤患者的治疗和生存期显著改善。手术治疗更精确、创伤更小，发病率更低。

分子分型指导的系统治疗革新了晚期皮肤肿瘤治疗格局，如Hedgehog通路抑制剂（vismodegib/sonidegib）对晚期BCC客观缓解率达65%；BRAF/MEK抑制剂（dabrafenib+trametinib）显著延长晚期皮肤黑色素瘤生存。新辅助免疫治疗正在重新定义高风险和局部晚期皮肤肿瘤的管理。cemiplimab辅助治疗能显著延长高危特征的cSCC患者在根治性手术切除后无病生存期。

 三、 精准化、智能化与均质化将是未来发展方向

目前诊疗质控体系的核心矛盾集中表现为三方面：不同区域MDT的标准化实施仍不均衡，微创技术如Mohs手术的资源可及性存在地域差异，高危型皮肤肿瘤患者在免疫靶向辅助联合治疗的时机及方案等仍缺乏共识和充分的中国循证医学证据等。但另一方面，也应看到我国在皮肤肿瘤发病机制探索、肿瘤药物研发以及人工智能管理方面快速发展，在某些领域已经走在世界的前沿。中南大学湘雅医院陈翔教授带领团队深入研究中国人皮肤恶性肿瘤发病的具体机制，鉴定中国皮肤恶性肿瘤发病关键分子，从而揭示促进中国人皮肤恶性肿瘤发生与进展关键靶点的作用及机制。通过建立多模态规范化数据库，自主研发专属算法，构建人工智能诊疗新模式。

当前，人工智能技术正重塑皮肤肿瘤早期诊断与疗效评估体系。2025年发表于Nature Medicine的PanDerm模型成为首个多模态皮肤肿瘤分析平台，通过同步分析皮肤镜图像、病理切片、临床照片及全身影像进行多源数据整合，协助医生将诊断准确率提高11%，并具有风险预警功能，识别临床前病变，较传统方法提早3~6个月预警进展风险。人工智能辅助诊疗正重塑皮肤肿瘤早期诊断与疗效评估体系。

 小结 

未来，肿瘤诊疗体系将发生深刻变革，皮肤肿瘤诊疗已迈入精准化与智能化协同发展的新阶段，需构建从临床病理诊断转向分子诊断，从手术切除转向靶向联合，从单一学科转为多学科协作以及人工智能的多维协同体系。皮肤肿瘤治疗策略发展将以靶向和免疫治疗为导向。通过多学科协作及分级诊疗体系完善，有望实现弥合不同区域、不同亚型间的诊疗鸿沟，全面提升患者生存获益。

（作者：西安交通大学第二附属医院皮肤科  耿松梅）