在医院日常工作中，抗感染药物是我们与疾病作战的“利器”。然而，随着细菌耐药问题日益严峻，如何科学、规范地使用这些药物，已成为我们每位医生必须认真面对的重要课题。本文聚焦临床最常用的六类抗感染药物，从作用机制到临床应用，为您梳理规范化使用的核心要点。

青霉素类：经典药物的现代应用

青霉素类药物通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用，是治疗链球菌感染、肺炎链球菌引起的呼吸道感染等的常用药物。

临床应用要点：

1.过敏反应预防：使用青霉素类药物前必须进行皮试。询问患者过敏史至关重要，有青霉素过敏史的患者应避免使用。

2.给药方案优化：青霉素为时间依赖性抗生素，半衰期短，最有效的给药方法为一日多次给药，以维持有效的血药浓度。

3.特殊人群用药：肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。妊娠期和哺乳期妇女应在明确指征下慎用。

青霉素类药物对敏感菌仍保持良好活性，但近年来耐药问题日益突出，需要根据药敏结果合理选择。

头孢菌素类：分级管理的学问

头孢菌素类抗菌谱广，对革兰氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌均有效，常用于泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。

分类及特点：

第一代：主要针对革兰阳性菌，如头孢氨苄、头孢唑林。

第二代：抗菌谱扩大，对部分革兰阴性菌有效，如头孢呋辛。

第三代：对革兰阴性菌作用增强，如头孢曲松、头孢他啶。

第四代：广谱抗菌活性，如头孢吡肟。

临床应用要点：

1.交叉过敏反应：头孢菌素和青霉素类药物存在交叉过敏性，青霉素过敏的患者应慎用头孢菌素，必要时需做皮试。

2.给药次数：多数头孢菌素属于时间依赖性抗生素，应一日多次给药。

3.特殊注意事项：第一代头孢菌素有一定肾毒性；第三代头孢菌素可能引起出血倾向，其中头孢哌酮较易诱发。

喹诺酮类：利弊权衡的艺术

喹诺酮类药物通过干扰细菌DNA复制发挥作用，对革兰阴性菌作用较强，常用于泌尿系感染、肠道感染等。

临床应用要点：

1.年龄限制：18岁以下青少年及孕妇应避免使用喹诺酮类药物，因可能影响软骨发育。

2.神经系统不良反应：喹诺酮类药物可引起头晕、失眠等中枢神经系统反应，严重者可出现抽搐，有癫痫史患者慎用。

3.耐药性管理：近年来细菌对喹诺酮类的耐药率迅速上升，应严格掌握适应证，避免无指征滥用。

4.给药方案：属于浓度依赖性抗菌药，可一日剂量一次给药。

大环内酯类：非典型病原体的克星

大环内酯类通过抑制细菌蛋白质合成发挥作用，适用于支原体、衣原体感染及对青霉素过敏患者的替代治疗，常用于呼吸道感染。

临床应用要点：

1.胃肠道反应：红霉素等第一代大环内酯类胃肠道反应明显，可与食物同服减轻反应。阿奇霉素、克拉霉素等新一代药物耐受性明显改善。

2.药物相互作用：大环内酯类可抑制肝药酶，与华法林、卡马西平等合用时需调整剂量。

3.特殊作用：大环内酯类药物还具有抑制生物膜形成、调节免疫等功能，可用于弥漫性泛细支气管炎等特殊感染。

氨基糖苷类：严重感染的“重武器”

氨基糖苷类对革兰阴性杆菌效果显著，适用于严重腹腔感染、败血症等。

临床应用要点：

1.耳肾毒性：此类药物具有耳毒性和肾毒性，需严格监测血药浓度，肾功能不全者慎用。老年患者和长期用药者应定期检查听力和肾功能。

2.一日一次给药策略：多数氨基糖苷类可一日给药一次，这样可提高峰值浓度，增强抗菌活性，同时延长给药间隔有助于降低肾内药物积聚。

3.联合用药：常与β-内酰胺类联合用于严重感染，发挥协同杀菌作用。

碳青霉烯类：耐药菌感染的最后防线

碳青霉烯类属于超广谱β-内酰胺类抗生素，对大多数β-内酰胺酶稳定，是治疗多重耐药菌感染的重要药物。

临床应用要点：

1.严格掌握适应证：碳青霉烯类不宜作为一线药物使用，应保留用于产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌、厌氧菌等引起的严重感染。

2.中枢神经系统毒性：亚胺培南可引起抽搐等中枢不良反应，不适用于中枢神经系统感染。美罗培南和帕尼培南的中枢毒性较低。

3.耐药性管理：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染治疗极为困难，应严格管控使用，防止耐药菌播散。

规范化使用的核心原则

1.精准诊断，针对性用药

诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。应根据患者的症状、体征及实验室检查结果，判断是否为细菌感染。

对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。

2.根据药动学/药效学原理优化给药方案

根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。

3.重视特殊人群用药调整

特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不正常者，其选用药物品种、剂量、疗程均有其特殊性。

例如，肾功能减退患者使用主要经肾排泄的药物时需调整剂量；肝功能减退患者应避免使用或慎用经肝代谢且肝毒性大的药物。

4.联合用药指征

联合应用抗菌药物需有明确的指征，包括：病因未明的严重感染；单一药物不能有效控制的严重感染；慢性迁延性感染；机体深部组织感染或抗菌药物难渗入者；为减少药物毒性反应；长期应用抗菌药物有可能发生二重感染的患者。

需注意联合用药可能产生协同、相加、无关或拮抗作用，如β-内酰胺类与大环内酯类联用可能产生拮抗作用。

5.严重耐药菌感染的治疗策略

针对临床常见的耐药菌感染，需要有明确的治疗策略：

MRSA：万古霉素或磷霉素＋万古霉素

ESBLs：β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类

铜绿假单胞菌：首选头孢他啶、哌拉西林，可联用氨基糖苷类

结语

抗感染药物的规范化使用是一项复杂的临床决策过程，需要综合考量病原体、药物和患者三方面因素。面对日益严峻的耐药挑战，我们医生应当时刻牢记合理用药三要素：有无应用指征、选用的品种是否适宜、给药方案是否合理。