杨建军教授：《成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）》解读
尽管镇痛技术和药物不断进步，术后疼痛管理仍面临挑战。研究显示，欧洲72.8%的患者术后出现急性疼痛，其中近半数达到中重度；我国一项涵盖2.6万余例手术的调查也显示，中重度疼痛发生率高达48.7%。术后疼痛不仅延缓康复、增加并发症和医疗费用，还可能发展为慢性疼痛，严重影响患者生活质量。
为提升疼痛管理质量，国内外虽已发布多项指南，但国际指南在我国的适用性受限，而国内共识多缺乏系统证据支持。为此，指南工作组结合我国实际情况与循证证据，制订了《成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）》，针对17个临床问题，形成了33条循证推荐意见，旨在为临床提供科学、规范的术后镇痛依据，最终改善患者预后。
对此，围术期医学论坛特邀中华医学会麻醉学分会疼痛学组组长、郑州大学第一附属医院/江苏省人民医院杨建军教授对指南进行解读，帮助广大临床医生更深入、准确、快速地理解和应用新指南。
一、术前评估与准备
1.重视术前宣教与预康复
推荐：建议术前对患者及家属进行疼痛宣教，内容包括疼痛的不良影响、评估工具使用、治疗方案及不良反应等，以提高镇痛满意度。此外，建议手术患者（特别是关节置换术）实施术前预康复（如功能锻炼、健康教育、心理干预）。（弱推荐，低质量证据）
实操：可采用口头、视频、手册等多种形式，特别要向患者讲解镇痛泵的使用方法。
2.识别术后急性疼痛的危险因素
对高危患者，应提前制定更强化的个体化镇痛方案。
强推荐关注：年轻、高体质指数（BMI）、术前抑郁、术前使用阿片类药物、对术后疼痛预期高。（高质量证据）
弱推荐关注：女性、术前睡眠障碍、焦虑、疼痛灾难化、术前疼痛史、糖尿病、低教育水平、ASA Ⅲ级及以上、吸烟史、术前疼痛敏感。（中/低质量证据）
二、疼痛评估与管理
1.选择合适的疼痛评估工具
快速评估：建议使用单维度工具，如视觉模拟评分法（VAS）、数字评定量表（NRS）、面部表情疼痛评估法（FPS）、口述描绘评分法（VDS）。（弱推荐，低质量证据）
全面评估：建议使用多维度工具，如简易疼痛量表（BPI）或McGill疼痛问卷（MPQ），以评估疼痛对情绪、睡眠等多方面影响。（弱推荐，中等质量证据）
2.建立急性疼痛服务（APS）团队
推荐：建议开展由麻醉医师主导、多学科协作的APS模式，以改善术后镇痛效果。（弱推荐，低质量证据）
APS模式能整合资源，提供专业化、规范化的疼痛管理，优于传统单一管理模式。
三、核心多模式镇痛策略
1.预防性镇痛（多模式镇痛）
强烈推荐围术期采用预防性镇痛，尤其是多模式镇痛、非甾体类抗炎药（NSAIDs）。多模式镇痛可改善镇痛效果、减少阿片类药物消耗量、降低恶心呕吐发生率、减轻术后镇静、提高恢复质量和满意度、缩短住院时间。（强/弱推荐，证据质量不等）
2.非阿片类药物是基础用药
对乙酰氨基酚和NSAIDs应作为无禁忌证患者术后镇痛的基础用药。（强推荐，中/低质量证据）
联合用药：对乙酰氨基酚复合NSAIDs的镇痛效果优于单一用药。（弱推荐，中等质量证据）
3.区域阻滞镇痛至关重要
周围神经阻滞：强烈推荐将其作为多模式镇痛的重要组成部分，可有效改善镇痛，减少阿片类药物用量及恶心呕吐。（强推荐，中等质量证据）适用于四肢、胸腹及脊柱等多种手术。
4.硬膜外镇痛
胸、腹部手术：效果优于静脉镇痛，但需注意预防穿刺相关不良反应及尿潴留等。（弱推荐，中等质量证据）
下肢手术：与周围神经阻滞相比无优势，且尿潴留风险高，住院时间延长，不作为首选。（弱推荐，中等质量证据）
四、阿片类药物的合理应用与不良反应管理
1.优化静脉镇痛泵（PCA）配置
原则：建议配伍不同作用机制的药物，例如μ受体激动剂复合右美托咪定或小剂量氯胺酮，以提高效果、降低不良反应。（弱推荐，极低质量证据）
2.推行“节阿片”镇痛方案
推荐：术后优先使用区域阻滞、对乙酰氨基酚、NSAIDs、右美托咪定、地塞米松、利多卡因等非阿片类药物，以减少阿片类药物用量及其不良反应。（强推荐，低质量证据）
3.严防阿片类药物不良反应
呼吸抑制：密切监测呼吸和血氧饱和度；一旦发生，应减少/暂停阿片类药物，保持气道通畅，并考虑使用纳洛酮/纳美芬。
镇静过度：老年患者应适当减量；加强监测，从小剂量开始滴定。
术后恶心呕吐（PONV）：
对低、中风险患者，预防性使用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂或NK-1受体拮抗剂中的1~2种。对高风险患者，推荐复合使用2~3种以上作用机制不同的止吐药。（强推荐）
五、应对特殊临床问题
1.预防与处理暴发痛和反跳痛
反跳痛高危因素：骨科手术、术前疼痛。（强推荐，高质量证据）
预防反跳痛：对高危患者，推荐术中静脉注射地塞米松、氯胺酮/艾司氯胺酮。（弱推荐，高质量证据）
处理暴发痛：可使用阿片类药物进行补救镇痛。（弱推荐，极低质量证据）
2.日间手术
轻度疼痛：推荐对乙酰氨基酚或NSAIDs。
中重度疼痛：建议非阿片类药物联合局部浸润或周围神经阻滞，必要时使用阿片类药物。
3.老年患者
建议使用NSAIDs、对乙酰氨基酚、周围神经阻滞（无禁忌时）。
阿片类药物复合右美托咪定优于单纯阿片类药物镇痛，但需警惕心动过缓、低血压。
4.预防慢性术后疼痛
危险因素：术后中重度疼痛（强推荐），以及年轻、女性、吸烟、焦虑、抑郁、术前疼痛、手术时间长等。
干预：建议提供过渡性疼痛服务，以预防急性痛转为慢性痛，并减少长期阿片用量。
结语
术后疼痛管理涉及的领域广泛，本指南仅针对现阶段较为重要的、对临床决策产生影响的问题形成了33条推荐意见，并根据推荐意见制订术后疼痛管理流程（见图1）。建议临床医务工作者在术后疼痛管理实践中参考本指南推荐意见，同时结合患者情况、手术类型等个体化因素，规范地开展术后疼痛管理，以降低患者术后疼痛，减少围手术期并发症、改善预后。
专家介绍
杨建军 教授
下滑查看↓ 主任医师，教授，博导。 南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科主任；郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部主任。 中国精准医学学会常务理事、中国神经科学学会理事、中国老年医学学会理事，中国医疗装备学会理事、中华医学会麻醉学分会常务委员等。 Journal of Anesthesia and Translational Medicine主编，《临床麻醉学杂志》、Intensive Care Research等副主编，202种SCI期刊审稿专家，发表SCI论文376篇。
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