氯胺酮作为一种经典的麻醉和镇痛药物，近年来因其在镇痛、抗抑郁等方面的独特作用而备受关注，其在ICU中的应用，尤其对患者精神状态的短期和长期影响，一直是临床关注的焦点。近期，两项围绕氯胺酮开展的临床研究取得了新的成果，为更深入地理解氯胺酮的临床应用提供了新的关键证据。以下将结合文献内容，对这两项研究的核心要点进行详细梳理。

核心结论：低剂量氯胺酮可显著节约术后阿片类药物用量，但长期随访揭示其可能增加患者创伤性记忆风险，提示临床需关注其远期心理影响。

阿片类药物是ICU术后镇痛的基础用药，但其不良反应不容忽视。低剂量氯胺酮可能对危重患者具有阿片类药物节约效应，但也可能使其更容易产生创伤性记忆。基于此，研究人员开展了一项随机、双盲、对照试验，旨在评估在ICU中输注低剂量氯胺酮对芬太尼消耗量以及患者出院后创伤性记忆的影响。

研究方法
该研究在一所大学附属外科ICU开展，共纳入118例接受非心脏、非神经、非创伤手术后入住ICU的成年患者，随机分配至氯胺酮组[1.5 µg/（kg·min），n=60]和安慰剂组（n=58）。主要观察指标为24 h芬太尼消耗量。次要研究为ICU出院后通过电话访谈，采用创伤后应激障碍（PTSD）问卷对患者的创伤性记忆进行长期随访评估。

研究结果

阿片类药物节约效果显著：氯胺酮组患者24 h芬太尼消耗量显著低于安慰剂组（399 µg vs. 468 µg），且两组在躁动镇静量表（RASS）和数字评分法（NRS）评分上无统计学差异。

亚组分析提示适用人群特征：探索性分析表明，氯胺酮的阿片类药物节约效应在腹部手术患者中可能更为显著。

长期心理风险值得警惕：长期随访数据显示，氯胺酮使用与对危重疾病和ICU的恐怖和妄想记忆发生率较高相关（65% vs. 41%，P=0.035）。

结论

低剂量氯胺酮可减少ICU术后患者阿片类药物的消耗量（15%）。次要研究显示，在ICU接受基于芬太尼的术后疼痛治疗期间使用低剂量氯胺酮的患者，在ICU出院后回忆起更多恐怖和妄想记忆。

临床意义

这项研究首次通过长期随访，揭示了ICU术后使用低剂量氯胺酮的“双刃剑”效应。它为多模式镇痛、减少阿片类药物使用提供了有力证据，但同时也提示临床医生在追求镇痛效果的同时，需要将患者远期的精神心理健康纳入评估体系。

核心结论：低剂量氯胺酮的使用与ICU入院30 d内幻觉风险显著增加相关。

氯胺酮因其对血流动力学影响小、呼吸抑制轻且镇痛效果强，广泛应用于镇静、麻醉诱导，以及哮喘和癫痫持续状态等疾病的治疗。低剂量氯胺酮常作为辅助镇痛方案应用于临床。然而，随着剂量的增加（如推注0.5～1.5 mg/kg），氯胺酮可能会引起儿茶酚胺释放增加、心率增快和血压升高，并导致边缘系统与丘脑-新皮质通路的功能性及电生理分离。这一机制虽为其麻醉作用的基础，但也可能导致烦躁、定向障碍、幻觉等精神症状。研究显示，镇静中使用高剂量氯胺酮时，幻觉发生率可达12%。值得注意的是，危重患者本身即存在一定的幻觉发生风险，无论是否使用该药物。

目前，低剂量氯胺酮在危重症患者中常作为镇痛手段使用，但其对危重患者幻觉发生的具体影响尚不明确。为此，研究人员采用“目标试验模拟”这一偏倚较小的观察性研究方法，系统评估低剂量氯胺酮是否会增加此类患者出现的幻觉概率。

研究方法

这是一项回顾性研究，使用了澳大利亚墨尔本一所大学附属综合ICU2016年6月—2021年4月期间的电子病历数据，采用边际结构模型和参数化g公式，评估低剂量氯胺酮对幻觉发生的影响。主要结局为30 d内幻觉的首次发生。患者随访从ICU入院当天（第0天）起，至幻觉发生、ICU出院、死亡或ICU住院满30 d。将ICU出院与死亡作为竞争风险事件处理。次要结局包括30 d内谵妄、30 d内自然语言处理诊断的行为障碍（NLP-Dx-BD）发生率，机械通气时长、ICU住院时间及ICU 30 d病死率。

用药方案

研究期间低剂量氯胺酮均以静脉输注方式用于镇痛，剂量为0.1～0.3 mg/（kg·h），未推注给药。药物按标准方案配制（200 mg氯胺酮溶于100 ml生理盐水，最终浓度为2 mg/ml）。

研究结果

该研究分析了7514例ICU患者，其中625例（8%）接受了低剂量氯胺酮治疗。氯胺酮中位起始时间为ICU入院后0（0～1）d、平均每日剂量为8（6～12）mg/h[0.11（0.08～0.15）mg/（kg·h）]、中位总剂量为208（104～438）mg、中位持续时间为1.2（0.6～2.2）d。

风险显著增高：氯胺酮组30 d内幻觉发生率更高（26% vs. 7%；P<0.001），调整多种混杂因素后，低剂量氯胺酮与30 d内幻觉风险升高显著相关（OR=6.46[95%CI 5.17～8.07]；P<0.001）。

幻觉发生早：氯胺酮组首次幻觉发作时间显著早于对照组。

其他神经精神结局：两组谵妄发生率无显著差异（13% vs. 14%，P=0.433）；氯胺酮组NLP-Dx-BD发生率更高（63% vs. 50%，P<0.001）。

临床结局：在调整混杂因素后，低剂量氯胺酮的使用与更长的ICU存活住院时间相关，但与30 d ICU死亡率无显著关联。

结论

在危重患者中，低剂量氯胺酮的使用与ICU入院30 d内幻觉风险显著增加相关。这一关联在不同统计模型与敏感性分析中均保持稳定，显示了结果的稳健性。然而，由于本研究为观察性研究，存在残余混杂因素的风险，结果应谨慎解读，并需前瞻性研究进一步验证。

临床意义

本研究为临床实践提供了重要启示：低剂量氯胺酮是ICU患者幻觉的独立危险因素。近期研究显示，幻觉可能加重患者心理创伤、增加镇静药物使用并延长监护时间，因此临床医生需重新评估其风险获益平衡，特别是在ICU早期治疗阶段。

综上所述，这两项研究从“疗效”和“风险”两个维度，为氯胺酮在危重症患者中的应用提供了关键证据，提示临床需审慎权衡其利与弊，以制定更为精准的个体化用药方案。