蒋更如教授：关注MHD患者远期并发症，医保引领下血液灌流护航长期生存质量
终末期肾病是全球共同面临的重大公共卫生挑战之一。截至2024年底，我国维持性血液透析（MHD）患者已达102.7万人，平均透析龄显著延长。随着透析龄的增加，MHD患者皮肤瘙痒、睡眠障碍和心血管疾病等远期并发症问题日益凸显，已成为影响患者生活质量与远期预后的关键制约因素。
近日，《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识（2025年版）》（以下简称《共识》）发布，为规范HP治疗提供最新指引。《医路肾康》特邀数位共识组主席、重要成员解读《共识》。本文由上海交通大学医学院附属新华医院蒋更如教授就远期并发症的风险管理及强化治疗的临床管理进行经验分享，为广大临床医生提供实践指导。
01
作为上一版《共识》的牵头人，您一直非常关注患者的长期生存质量。随着患者透析龄普遍延长，患者远期并发症的发生情况是怎样的？这对我们的临床管理理念和策略，提出了哪些新的挑战和要求？
蒋更如教授：新一版《共识》的发布补充更新了多项关键内容，是国内首部聚焦该领域的专家共识。临床实践表明，随着MHD患者透析龄的延长，其并发症发生率呈逐步上升趋势，其中影响患者生活质量的相关并发症尤为突出，故长透析龄透析患者属于临床症状负担较重的群体。此类症状可分为患者主观可感知与不可感知两类：前者包括严重皮肤瘙痒、重度睡眠障碍、不宁腿综合征等；后者涵盖慢性肾脏病矿物质和骨异常、贫血等。对于MHD患者，特别是透析龄达5年、10年及以上的长透析龄患者，症状负担控制与远期生存改善是临床管理的两大核心议题。
长透析龄患者症状负担较重、远期生存率相对偏低的核心诱因在于体内毒素清除不彻底。长期毒素蓄积会诱发各类临床症状与并发症，最终导致患者生活质量下降、远期生存预后变差。因此，规范管理透析患者远期并发症，是减轻长透析龄患者症状负担、提升其远期生存率的关键举措。既往临床管理多采用“症状出现后干预”的模式，现在需转变这一理念，构建“症状前期预防与管理”体系——针对尚未出现严重并发症的长透析龄患者，应基于其并发症发生风险评估结果，提前开展针对性管理。
透析充分性是实施上述管理的首要前提，而更彻底地清除体内毒素，是预防并发症发生、改善患者远期生存的重要环节。目前临床对透析充分性的评估多聚焦于小分子物质清除效果，但临床数据显示，长透析龄患者并发症发生及远期生存率下降，与体内中分子毒素、蛋白结合毒素的长期蓄积存在显著关联。综上，有效清除长透析龄患者体内中大分子代谢产物及蛋白结合毒素，是解决其并发症问题、提升远期生存率与生活质量的核心路径，亦是临床管理的关键突破点。
02
对于出现远期并发症的MHD患者，如果症状较为严重或常规治疗效果不佳，临床应该如何管理？新版《共识》在这方面有什么样的推荐意见？
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HP不仅是慢病管理的“常规”技术，也是急性中毒等危重症领域的“特种”技术。您如何看待HP技术的双重属性？此外，一个现代化的、高质量的血液净化中心应如何构建和组织，来同时满足这两种截然不同的临床需求？
04
请您分享一下现代化血液净化中心科室建设相关的经验和建议。根据最新政策要求，县域血液净化中心应从哪些方面入手来做好服务能力建设？
蒋更如教授：当前，由糖尿病、高血压等慢性疾病引发的终末期肾脏病患者数量日益增多，我国终末期肾脏疾病患者每年以超过10万人的速度增长，未来全国透析患者规模将较当前大幅增加。预计2025年底，我国将实现“每十万人口的县域医院均设有透析中心”的政策要求，但未来需进一步推进覆盖所有目标人群的计划，最终实现“每一位透析患者均能就近接受血液透析治疗”的目标。
然而，仅实现透析中心的覆盖并不足够，更关键在于各透析中心需对透析患者进行规范化管理。国家已出台血液净化相关标准操作规程，旨在推动全国血液净化诊疗的同质化发展。对县域血液净化中心而言，管理核心与首要任务是做好每一位患者的诊疗管理，最大限度降低患者症状负担、提升患者生活质量、延长患者远期生存期。
05
新版《共识》从临床角度和卫生经济学角度论证了HP的价值，国家医保局近期也首次将“血液透析灌流”设立为独立的收费项目。您认为，临床证据上的“高价值”与国家政策上的“规范化”相结合，对于推动HP成为MHD患者的标准化治疗有何意义？
蒋更如教授：国家此次将“血液透析灌流”设立为独立收费项目，离不开多年来临床研究与真实世界研究的支撑——这些研究已证实，HP在MHD患者中的应用能让患者切实获益，同时该技术具备卫生经济学层面的选择依据。正是基于卫生技术证据、临床证据的充分支持，国家才将透析灌流作为独立项目立项，这既是国家层面对HP在MHD患者中应用价值的正式确认，也将进一步推动HP在全国范围内MHD患者群体中的推广应用。医保收费政策的明确，为患者提供了保障，让更多患者能够承担血液透析灌流治疗的费用，这一点至关重要。因为HP并非通过1~2次治疗就能让患者获益，其核心价值的发挥在于长期开展并作为常规治疗手段，这样才能让患者获得最终益处。国家此次政策调整与医学研究进展及卫生经济学论证密切相关——国家对医保收费项目的立项，均需考量项目的临床价值与卫生经济学价值，毕竟医保基金总量有限，唯有具备明确临床获益且卫生经济学效益显著的项目才会被纳入。此次HP独立收费项目的设立，正是国家层面对该治疗技术价值的充分认可，也充分体现了对终末期MHD患者的关怀。
从医保支出的角度来看，开展HP治疗会产生一定费用；但规范开展HP后，患者的并发症发生率会显著降低——这避免了并发症的治疗与干预所耗费的医疗资源与费用。从患者角度看，并发症减少意味着生活质量提升、远期生存期延长，这是实实在在的获益。从卫生经济学角度看，HP能大幅降低因并发症产生的医疗支出，具备充分的卫生经济学合理性。因此，对MHD患者而言，采用血液透析灌流治疗不仅对患者个体而言是合理选择，对国家医保基金而言也能实现医疗资源的优化配置与医疗成本的有效控制。
06
作为新技术，HP为患者带来了诸多获益，但也应注意避免技术滥用。对于血液透析患者，您在HP频率和依从性方面有哪些建议和嘱托？
蒋更如教授：首先，血液灌流的临床获益已得到充分证实，因此广大透析患者应积极接受这一治疗方式。其次，当患者出现各类相关症状时，需与负责管理自身诊疗的专业医生进行充分沟通——包括灌流治疗的启动时机、治疗频次、具体治疗方案等专业问题，这是患者在接受治疗过程中需重点注意的事项。临床上既要合理运用血液灌流技术，也要避免技术滥用：在患者并发症症状较重时，短期内确实需高频次开展灌流治疗；而当患者症状消失或明显减轻后，从节约医疗资源的角度出发，无需仍保持每周三次的治疗频率，可调整为每周一次，甚至每两周一次的治疗频次，以达到预防并发症发生的目的。总而言之，临床中需合理规划血液灌流治疗，在保障治疗效果的同时，避免过度消耗医疗资源。
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