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引言

闭合性颅脑损伤是指头部遭受外力冲击后，颅骨保持完整但颅内脑组织发生损伤的一类疾病，其损伤机制包括直接撞击（如跌倒、交通事故）或间接外力（如加速－减速损伤），根据严重程度可分为：（1）轻度：短暂意识丧失（＜30 min）或仅表现为脑震荡症状；（2）中度：意识丧失持续数分钟至数小时，伴神经功能缺损；（3）重度：持续昏迷（＞24 h），常合并脑水肿、颅内出血或弥漫性轴索损伤。

闭合性颅脑损伤是全球范围内致残和致死的主要原因之一，直接医疗费用与长期康复需求导致沉重的社会经济负担，幸存者常遗留认知障碍、运动功能障碍或精神行为异常。全球每年约6900万人新发颅脑损伤，其中80%为轻度损伤，但10%～15%患者进展为慢性神经功能障碍。青少年（运动损伤、交通事故）、老年人（跌倒）及低收入国家人群（交通安全设施不足）是高危人群。

闭合性颅脑损伤的病理过程分为原发性和继发性损伤。（1）原发性损伤：外力直接导致脑组织撕裂、血管破裂或轴索剪切伤。（2）继发性损伤：由于细胞级联反应、谷氨酸兴奋毒性、钙超载、线粒体功能障碍，引发神经元凋亡。同时炎症反应促进小胶质细胞活化、炎性因子（IL-1β、TNF-α）释放加剧脑水肿。此外血脑屏障破坏使得血管通透性增加，加重颅内高压及脑灌注不足。

本例老年女性患者因外力直接导致脑组织撕裂、血管破裂或轴索剪切伤，属于原发性损伤。因患者被路人发现跌倒在地，且为此疾病中高危人群。患者持续昏迷（＞24 h），合并脑水肿、颅内出血或弥漫性轴索损伤，属于闭合性颅脑损伤中特重类型，后期存在慢性神经功能障碍，该患者也遗留认知障碍、运动功能障碍或精神行为异常等典型的并发症。本例老年女性患者因外伤致闭合性颅脑损伤特重型，早期病重、意识障碍明显，但患者及时介入早期康复，后期给予系统综合物理治疗配合营养神经药物及高压氧治疗等治疗方法，有效改善患者意识状态及肢体、认知、言语、吞咽功能，为临床治疗提供了有益的参考，也为进一步优化康复诊疗策略、改善患者生存质量提供理论依据与实践参考。

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一般资料

现病史：患者于2024-05-02被路人发现摔倒在地，当时具体受伤过程不详，伤及头部，家属到场后见患者精神恍惚，简单言语，无恶心呕吐，无四肢活动障碍，不伴有四肢抽搐，无大小便失禁，立即送至我院急诊科，途中患者意识障碍加重，昏迷状，无言语应答，四肢未见自主活动，入院后急查颅脑CT示左额颞顶枕硬膜下血肿、脑挫伤、颅骨骨折等，以“闭合性颅脑损伤特重型”收入脑血管外科。急诊绿色通道行“脑内血肿清除+去骨瓣减压+颅内压探头置入术”，术后给予止血、营养神经、降颅压及补液等药物对症支持治疗，给予气管插管接呼吸机辅助通气。患者生命体征平稳后于2024-05-23（3周内）介入早期综合康复治疗（包括药物治疗、物理治疗等）。后期病情稳定后2024-06-02（5周内）入我科行系统综合康复治疗，包括药物治疗、物理治疗、高压氧治疗。物理治疗给予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、手功能训练、普通针刺、言语认知吞咽综合训练、电动起立床训练、高压氧治疗等综合康复训练。药物治疗给予醒脑开窍、营养神经药物、改善认知药物等。

既往史：无。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

家族史：家族中无遗传性疾病、肿瘤及类似病史。

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入院后辅助检查

1.颅脑CT（2024.05.07）

与2024-05-01片比较，脑外伤脑内血肿清除+去骨瓣减压术后复查所见，请结合临床；左侧额颞枕顶部硬膜下血肿，基本消失；枕叶、双侧额叶多发脑挫裂伤，血肿密度减低，部分血肿范围减小，周围水肿范围较前增大；蛛网膜下腔出血，较前明显减少；双侧脑室后角少量积血，较前新见；原中线结构右移，考虑大脑镰下疝，较前基本恢复；枕骨、蝶窦窦壁骨折，蝶窦积液；右侧额部及枕顶部头皮下血肿，明显减轻。

图1 颅脑CT结果

2.GCS评分

表1 GCS评分

3.CRS-R评分

表2 CRS-R评分

4.Barthel指数

表3 Barthel指数

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诊断及鉴别诊断

疾病诊断：闭合性颅脑损伤特重型；脑疝；硬膜下血肿（左额颞顶枕）；脑挫伤（双额、枕部）；创伤性蛛网膜下腔出血；颅骨骨折；头皮血肿；高血压。

功能诊断：偏瘫；认知功能障碍；吞咽功能障碍；言语功能障碍；日常生活功能障碍。

诊断依据：颅脑CT，GCS评分，CRS-R评分，Barthel指数。

鉴别诊断：本病例中，老年女性患者因外伤导致闭合性颅脑损伤、硬膜外血肿、颅骨骨折等，外伤史、手术史明确，诊断明确。通过详细的病史、体格检查、影像学检查及昏迷量表，可以排除其他可能的病因。

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治疗

1.综合康复治疗依据

根据《中国脑卒中早期康复治疗指南》《血管性认知障碍的诊疗规范》《慢性意识障碍康复中国专家共识》《高压氧在脑复苏中的应用专家共识》中制定系统综合康复治疗方案，患者生命体征平稳后（3周）及早介入早期康复，结合患者具体情况，病情稳定后制定了系统综合康复治疗方案。所有干预措施均根据患者的病情和治疗反应进行了优化，并在治疗过程中持续监测患者的恢复情况。

图2 综合康复治疗流程图

2.药物治疗

根据《血管性认知障碍的诊疗规范》《醒脑静注射液急危病（症）救治中临床应用专家共识》《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液-治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识》建议应用改善认知、促醒、营养脑细胞药物，给予以下药物应用。

表4 药物治疗方案

3.康复治疗

《中国脑卒中早期康复治疗指南》指出，原则为患者生命体征平稳后及早介入早期康复。该患者生命体征平稳（3周）介入早期康复治疗：重症综合康复治疗、言语认知吞咽功能综合训练、普通针刺、中频，每日1次，每次30 min。同时，依据《慢性意识障碍康复中国专家共识》的康复治疗方案制定系统综合物理治疗方案。

表5 康复治疗方案

4.高压氧治疗

依据《高压氧在脑复苏中的应用专家共识》，该患者早期为昏迷状态，排除高压氧禁忌后，给予患者高压氧治疗。

5.家庭教育

患者家属对康复治疗认知及家庭支持。

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治疗结果、随访及转归

临床转归：患者病情好转。

（一）治疗结果

1.影像学复查

图3 影像学复查结果

2.功能评估

意识障碍、运动功能、认知功能、Barthel指数。

图4 功能评估结果

（二）随访

出院后随访时间：分别在出院后1个月、3个月、6个月进行随访。

表6 随访数据

（三）最终转归

患者经系统综合康复治疗，意识状态正常，认知言语吞咽功能、运动功能接近正常，随访期间未发现任何后遗症，生活质量未受影响。在出院后6个月的随访中，未发现功能障碍复发迹象。

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讨论

闭合性颅脑损伤是临床常见疾病，其中特重型是全球范围内致残和致死的主要原因之一，其直接医疗费用与长期康复需求导致沉重的社会经济负担，幸存者常遗留认知障碍、运动功能障碍或精神行为异常。通过本例患者详细的病史、体格检查、影像学评估，早期及时康复介入，后期全面综合康复治疗过程，展示了闭合性颅脑损伤特重型的综合康复治疗策略及其效果。以下从治疗决策、经验教训及临床意义等方面进行讨论。

本病例的治疗决策在于早期（3周内）生命体征平稳下及早介入康复治疗，后期进一步稳定后及时给予综合全面康复治疗。基于康复医学中心团队之间共同协作和循证医学的支持。药物治疗方面，醒脑静注射液、神经节苷脂、加兰他敏、艾地苯醌的应用，旨在促醒、神经修复和再生、改善认知功能。物理治疗中的重症综合治疗、电针和中频电疗、作业手功能训练等，帮助恢复功能。高压氧治疗通过增加脑氧饱和度、改善脑部血液循环，促进神经功能的恢复。这些治疗方法的综合应用，体现了循证医学在临床实践中的重要性。

从本病例的诊治中，我们获得以下主要经验：

1.早期诊断与干预的重要性：闭合性颅脑损伤早期干预是康复成功的关键，为后续治疗提供了重要依据。

2.团队协作：科室内医、治、护团队共同协作，为患者制定了个体化的综合康复治疗方案，取得了良好的效果。

3.同时经过此类患者提示我们在今后康复治疗患者中可借鉴，以期给予患者最全面康复治疗，缩短患者住院天数、减少患者住院花费。

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结论

本病例通过早期及时康复介入、后期综合康复诊疗、康复团队协作，展示了闭合性颅脑损伤特重型患者良好治疗效果，对闭合性颅脑损伤患者今后临床实践提供了宝贵的经验和参考。