意料之外，情理之中——一例脑微出血的诊断及治疗
病史摘要：患者男，49岁，因“左侧上肢麻木无力伴头晕5 h余”入院。5 h前醒后发现左侧上肢、面部麻木，左上肢持物不固，伴头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，具体量不详，自行口服“苯磺酸氨氯地平5 mg 1片”，症状持续无好转，家属为求进一步治疗，遂来我院门诊，要求住院治疗，门诊遂以“脑血管病”收入我科。
症状体征：左侧上肢麻木无力伴头晕、恶心、呕吐。左侧上肢肌力5级，左侧面部、左上肢浅感觉减退。
诊断方法：头颅MRI+DWI+SWI。
治疗方法：控制血压、脑保护、对症止晕。
临床转归：复查头颅CT未见出血增加，临床症状明显好转。
推荐阅读人群：神经内科；心血管内科；老年医学科；全科医学科。
关键词：脑微出血；调整血压；脑保护。
脑微出血（CMBs）是脑内小血管（主要为微小动脉或毛细血管）病变导致的微量血液外渗，在影像学（如磁敏感加权成像SWI或梯度回波T2加权MRI）上表现为直径2～5 mm的小灶性低信号或信号缺失病灶。
患者男，49岁，因“左侧上肢麻木无力伴头晕5 h余”入院。5 h余前醒后发现左侧上肢、面部麻木，左上肢持物不固，伴头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，具体量不详，无言语不清、饮水呛咳，无头痛、心慌、胸闷，无发热，无意识障碍，自行口服“苯磺酸氨氯地平5 mg 1片”，症状持续无好转，家属为求进一步治疗，来我院门诊，要求住院治疗，门诊遂以“脑血管病”收入我科。患者自发病以来，精神差，体力下降，食欲差，睡眠差，近期体重无明显变化，大便正常，排尿正常。
既往史：患有高血压6年，最高血压170/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平治疗，血压控制不详。
个人史：饮酒，每次200 ml，酒龄20余年，现未戒酒；无吸烟史。
入院体格检查：体温36.2℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压124/84 mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，体格检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺正常。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动两侧对称，呼吸正常，双侧触觉语颤正常、两侧对称，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干啰音、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，Murphy征阴性，无移动性浊音，麦氏点无压痛，肾部无叩击痛，肠鸣音正常，5次/分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清。眼睑无下垂，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。双鼻唇沟正常，伸舌居中。右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力5级、下肢肌力正常。左侧面部、左上肢浅感觉减退，右侧巴宾斯基征阴性，左侧巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征阴性。洼田吞水试验1级；NIHSS评分1分（感觉1分），发病前mRS评分0分，发病中mRS评分1分。
检验：甘油三酯2.14 mmol/L↑；血常规、电解质、肝肾功能、空腹血糖、血凝四项、同型半胱氨酸结果回示未见明显异常。
十二导联心电图检查：1.窦性心动过速；2.多数导联ST-T改变。
颅脑CT检查：1.脑干区微出血灶可能；2.双侧基底节区脑腔隙灶；建议结合临床，短期复查对比。
行颅脑MRI+DWI+MRA检查：1.桥脑基底部脑梗死并微出血灶可能；2.左侧基底节区腔隙性脑梗死；3.双侧放射冠变性灶；4.双侧轻度上颌窦炎；5.右侧大脑前动脉A1段缺如；6.基底动脉迂曲；请结合临床，建议进一步行脑磁敏感成像检查。
行颅脑SWI检查提示：1.桥脑基底部、双侧丘脑、双侧基底节区多发微出血灶；2.松果体区钙化灶；请结合临床及其他相关检查。
诊断：
1.定位：（1）脊髓丘脑侧束：患者左上肢、左侧面部浅感觉减退；（2）皮质脊髓束：左上肢上运动神经元瘫痪。综合影像学检查定位于桥脑右侧。
2.定性：出血性。青年男性患者，急性静态起病，神经功能缺损症状持续存在，颅脑CT提示脑干微出血灶。磁共振检查排除脑梗死。
3.最终诊断：（1）脑干出血；（2）高血压病3级（极高危）；（3）窦性心动过速。
鉴别诊断：
1.脑梗死：常静态起病，出现局灶性神经系统症状和体征，持续1 h以上，且24 h仍无完全缓解，或逐渐加重。多无头痛、恶心、呕吐，头颅CT病灶为低密度影。
2.蛛网膜下腔出血：常急性起病，症状迅速达高峰，表现为剧烈头痛，常伴恶心、呕吐、意识障碍，头CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度影。
3.外伤性颅内血肿：有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。
4.脑栓塞：起病急骤，一般缺血范围较广，症状常较重，迅速达高峰，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏病、心房纤颤等。
5.颅内占位病变：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，可出现偏瘫等局灶性神经功能缺失症状，头CT和（或）MRI可鉴别。
1.非药物治疗：（1）一级护理，床头抬高15～30°，绝对卧床休息，避免一切体力活动，给予心电监护及鼻导管吸氧、监测血压等；（2）使用气压治疗促进患侧肢体肌肉收缩，改善血液循环，预防下肢深静脉血栓形成；（3）戒酒，注意休息，避免过度劳累及情绪激动，给予患者鼓励、安慰及心理疏导，在消除其负面心理的基础上，增强其治疗信心。
2.药物治疗：给予“酒石酸美托洛尔25 mg bid、苯磺酸氨氯地平片10 mg qd”调整血压，防止继续出血；给予“七叶皂苷”减轻脑水肿，“胞磷胆碱胶囊0.2 g tid”进行脑保护，“泮托拉唑”保护胃黏膜，异丙嗪镇静止晕，甲氧氯普胺止吐，并进行积极对症支持治疗。
患者住院后经积极治疗，症状逐渐好转，血压及心率控制平稳，复查颅脑CT未见出血增加，于1周后好转出院。出院2周随访患者病情稳定，症状基本消失。
1.脑微出血的临床表现有哪些？
脑微出血临床缺乏特异性表现，可疑表现为头晕、头痛、手脚麻木、浑身乏力、易疲劳、走路不稳、认知功能下降、痴呆、性格改变、喜怒无常、睡眠障碍，甚至大小便失禁等。轻微的脑微出血也可能没有症状，主要依靠磁共振检查来进行诊断。本例患者急性静态起病，醒后出现症状，缺血性卒中多静态起病，但颅脑CT提示微出血，本以为是脑梗死出血转化，后经颅脑磁共振证实为出血灶。
2.脑微出血是怎样发生的？
（1）脑小动脉破裂出血或渗血；（2）脑缺血再灌注早期病灶区微血管损害容易出现微出血；（3）血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大；缺氧等代谢异常导致血管壁营养障碍，诱发微出血或渗血。
3.脑微出血的病因及危险因素有哪些？
（1）年龄：常见于老年人，由脑内微小血管病变所致，与年龄呈正相关。
（2）高血压：特别是夜间收缩压升高的患者。
（3）胆固醇含量低：低胆固醇含量被认为是原发性脑内出血的危险因素。
（4）糖尿病：糖尿病微血管病变的特征性改变是出血性病变的病理基础。
（5）抗栓药物治疗：服用阿司匹林与本病有明显相关。
（6）脑白质病：CMB的数目与脑白质的改变程度成正相关。
（7）缺血性卒中。
（8）脑淀粉样血管病：脑淀粉样血管病是由于淀粉样物质在小血管壁的不断沉积，引起血管壁结构性改变，微动脉瘤形成和纤维素样坏死，最终造成小血管破裂。
（9）CADASIL病。
（10）腔隙性脑梗死。
4.临床上如何诊断脑微出血？
专家共识中的脑微出血的诊断标准：
（1）磁敏感加权像（SWI/SWAN）显示低信号。
（2）圆形或椭圆形病灶（非线形）。
（3）常规T1WI及T2WI图像上无高信号表现。
（4）至少有一半数量的低信号分布于脑实质。
（5）排除钙化或铁沉积、海绵状血管瘤、小血管瘤空影等其他原因。
（6）结合病史排除外伤所致弥漫性轴突损伤。
5.如何预防脑微出血？
（1）积极控制高血压是降低脑出血风险的最重要的措施之一，配合药物治疗，同时加强体育锻炼、控制压力、保持健康的体重，都有助于控制高血压。
（2）加强对糖尿病、心脏病、血液系统疾病的治疗。
（3）合理饮食，降低饮食中的胆固醇和饱和脂肪含量的摄入，降低食盐摄入量，多吃新鲜水果和蔬菜。
（4）戒烟戒酒，杜绝不良生活方式。
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作者｜郸城县人民医院 申海廷
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