11月初，国家医保局办公室发布的一则《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（以下简称《通知》），在医疗界激起千层浪。

这份重磅文件分3个阶段推进超量开药智能监管工作，明确2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

这意味着，医生们的处方行为将迎来更为严格的监管。

《通知》清晰地勾勒出未来两年医保药品智能监管的推进路径。

第一阶段：到2025年12月底，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

第二阶段：到2026年6月底，全国各省份至少将100种此类药品纳入智能监管。

第三阶段：到2026年12月底，全国各级医保部门将实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则。

这一循序渐进的安排，显示出国家医保局在加强监管的同时，也充分考虑了政策落地的实际条件与难度。

《通知》明确了监管的重点方向，聚焦于“3个3”——3类药品、3种行为和3种对象。

3类重点医保药品包括：在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；以及倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。

3种重点异常行为主要指：一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药；二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药；三是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

3类重点监管对象则包括：涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；以及涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

实际上，医保智能监管并非突然推出。2025年5月23日，国家医保局就发布了第一批智能监管“两库”规则和知识点，涵盖11 290条详细内容。

近年来，各地已陆续探索利用大数据技术监管医保基金使用。

重庆市建立了“医疗服务行为在线监测系统”，并建立处方前置审核信息系统。医生在开具处方时，系统可以自动对处方的剂量合理性、药物相互作用、过敏禁忌等风险点进行自动审核、实时预警、智能纠错。

这种监管已初见成效。2024年，重庆市公立医院门诊住院次均费用分别下降了6.73元、296.24元。

值得注意的是，《通知》特别强调要“尊重医学规律和临床实际，保障合理用药需求”。

政策明确要求，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分开来。

同时，保持一定的规则弹性和容忍度，对出现影响参保人员合理用药需求的规则、知识点及时调整优化。

对确因诊疗需要产生的超量开药，出差、旅行、出国（境）、节假日等情况下的合理备药需求等根据客观需要放宽限制，对开具长期处方时单张处方的数量、金额等不作限制。

这种政策表述显示出监管部门并非采取“一刀切”的刚性监管，而是注重结合临床实际。

对此，医生们有着一定的担忧，而这也并非空穴来风。以临床常用的降压药苯磺酸氨氯地平片为例，根据药品说明书，其治疗高血压的初始剂量为5 mg/次，1次/d，最大剂量为10 mg/次，1次/d。老年或肝功能不全患者初始剂量为2.5 mg/次，1次/d。

《中国医疗保险杂志》曾介绍，若医生开具的用法用量超过1次/d，或者每次大于10 mg，或者一次性开具超过7 d用量，则有可能被认为是“超量开药”。

这就带来了一个现实问题：对于需要长期服药的高血压患者，如果每次只能开具7 d用量，意味着他们必须每周前往医院复诊开药。

这不仅增加了患者的时间和经济负担，也在加剧医疗机构的接诊压力。对老年患者和行动不便的人群来说，这种频繁的往返尤其不便。

面对即将到来的严格监管和现实困境，医生们可以利用长期处方政策，或许可解决慢病患者的困境，即对于符合条件的慢性病患者，可按规定开具长期处方，政策明确对开具长期处方时单张处方的数量、金额等不作限制。

此外，医生们更要准确把握临床指南和药品说明书，严格遵循药品说明书和诊疗规范，避免不必要的超量处方。对于任何超常规的处方行为，都应在病历中详细记录医学理由，如患者个体情况、调整剂量的临床依据等，以备核查。不仅如此，医生们也要主动参与智能系统学习。将“两库”嵌入机构智能提醒系统，或对接医保部门智能监管系统的事前提醒功能模块，对医保基金使用行为实施自动提醒和自查自纠。

医保智能监管大时代已经到来，如何在保障医保基金安全的同时，尊重临床实际和患者需求，是这项新政落地后的关键挑战。对医务人员而言，这既是紧箍咒，也是护航符——唯有合理用药，才能既守护患者健康，又保障自身执业安全。

来源丨国家医保局官网