杨宁教授：为什么夜间血压比诊室血压更能预测脑卒中？

来源：

全科学苑

2025-11-25 20:09:25

在门诊中测的血压正常，真的安全吗？

很多医生在门诊复诊时仍以诊室一次血压为主要依据，数值合格就沿用原有治疗方案。不过这种仅看诊室血压的做法正在被新的证据质疑。

在第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025上，天津康汇医院的杨宁教授提出：决定卒中、心梗以及全因死亡风险的关键指标，是夜间血压和清晨血压，尤其是夜间收缩压，而诊室偶测血压的预测价值相对有限。

图源：长城心脏病学大会

杨宁教授认为，高血压管理必须走向全天候管理，而不仅是白天控压这一步。

诊室血压并不能代表真实风险

同一个患者，血压可以“一次一个样”。

杨宁教授指出，同一位患者在同一次就诊过程中，多次测量可以出现非常大的波动。

在杨宁教授所在的高血压门诊，患者会被带到单独诊室，由工作人员指导使用无人值守血压计进行多次测量。按照规范要求，患者需要在安静环境中休息5分钟，坐在有靠背的椅子上，双脚平放，不交谈，不翘二郎腿。之后按1～2分钟间隔，连续测量3次血压。

图源：杨宁教授学术报告课件

也就是说，这些数据并不是随手量一下的随意读数，而是标准化测量流程下得到的读数。

即便如此，我们仍然可以看到同一位患者的三次血压差别非常大。

图源：杨宁教授学术报告课件

案例一：

第1次：176/80 mmHg，心率80次/分。
第2次：158/75 mmHg，心率72次/分。

第3次：146/72 mmHg，心率71次/分。

案例二：

第1次：163/71 mmHg，心率91次/分。
第2次：142/69 mmHg，心率84次/分。

第3次：134/70 mmHg，心率84次/分。

案例三：

第1次：147/78 mmHg，心率74次/分。
第2次：139/84 mmHg，心率74次/分。

第3次：121/73 mmHg，心率71次/分。

同一时段，同一台血压计，同一体位，测量方式完全一致，结果却从严重偏高，直接落到接近可接受范围。

图里的红色数字就是每组三次测量里最低的那一次。意思是，如果医生只记录最早的那一组读数，可能会把患者判断成重度高血压；但如果参考后两次读数，诊断分层和治疗决策就完全不同。

是否需要立即加药？是否需要调整降压药强度？

结论都会变。

也就是说，诊室血压既可能夸大风险，也可能掩盖风险。

杨宁教授强调：如果医生只看诊室血压，就容易低估那些夜间高血压和清晨高血压患者的危险程度。而这类患者，往往正是后续出现脑卒中、心衰、急性冠脉事件的主力人群。

夜间血压是更强的死亡风险预测指标

在一项随访近六万例高血压相关患者的研究中（中位随访接近10年），结果显示：夜间收缩压与全因死亡、心血管死亡之间的相关性最强，远强于日间血压，也强于诊室血压。

杨宁教授解释，如果把不同来源的血压指标按预测价值排序：

第一名：夜间血压

第二名：24小时平均血压

第三名：日间血压

第四名：诊室血压

图源：杨宁教授学术报告课件

另一项前瞻性研究（Ramón C, Chronobiol Int. 2013）纳入3,344例受试者，平均随访5.6年，同样得出相同结论。无论是收缩压还是舒张压，夜间血压与事件风险的关联曲线最陡峭，意味着相同幅度的升高，夜间血压带来的风险增加更显著。

图源：杨宁教授学术报告课件

在纳入21,591例高血压管理人群的HONEST研究中（J Am Coll Cardiol. 2016），随访2.08年发现：

清晨家庭血压≥155 mmHg的患者，冠心病事件风险增加6.24倍。

清晨血压≥155 mmHg的患者，卒中风险增加6.01倍。

图源：杨宁教授学术报告课件

杨宁教授强调：清晨是心脑血管事件的高发时段，而血压升高是重要促发因素。

如何识别真正的高危夜间血压

杨宁教授强调：夜间血压升高是心脑血管事件的重要预测因素，但在临床实践中常被忽视。如何准确识别高危夜间血压？需要从以下几个方面入手。

（一）明确诊断标准

首先要清楚动态血压的正常阈值。根据基于人群事件发生风险的研究，动态血压的诊断标准为：

24小时平均血压：130/80 mmHg.
白天平均血压：135/85 mmHg.

夜间平均血压：120/70 mmHg.

超过上述阈值即为异常。这些标准与诊室血压140/90 mmHg相对应，但预测价值更高。需要注意的是，夜间血压的阈值比白天更低，这反映了正常的昼夜节律特点。

（二）判断血压节律分型

单纯看夜间血压数值还不够，更要关注昼夜节律是否正常。根据夜间血压较白天的下降幅度，可以将血压节律分为四种类型：

杓型血压（下降10%～20%）：这是正常的生理节律，夜间血压适度下降，心血管风险相对较低。
非杓型血压（下降<10%）：夜间血压下降不足，提示压力感受器敏感性降低或自主神经功能障碍，心血管风险明显增加。

反杓型血压（夜间不降反升）：昼夜节律完全颠倒，这是最危险的类型，常见于继发性高血压、睡眠呼吸暂停、慢性肾病等患者。
超杓型血压（下降>20%）：临床意义仍待进一步研究夜间血压下降过度，可能导致重要脏器灌注不足，增加缺血性心脑血管事件风险，老年患者尤其需要警惕。

（三）选对人群做动态血压监测

以下人群强烈建议做动态血压监测：

难治性高血压：使用3种及以上降压药（包括利尿剂）仍未达标者。

清晨血压高且反复：家庭血压监测显示清晨血压反复升高。

怀疑睡眠呼吸暂停：有打鼾、白天嗜睡、晨起头痛等表现。

糖尿病或慢性肾病：这些患者夜间高血压发生率明显增高。

年轻男性舒张压升高：<50岁男性出现舒张压显著升高。

肥胖患者：尤其是腹型肥胖。
白大衣现象或诊室血压波动大：需要明确真实血压水平。

杨宁教授强调：这些人群中夜间高血压的检出率远高于普通人群，动态血压监测可以避免漏诊。

（四）重视睡眠呼吸问题的筛查

睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是夜间高血压的重要原因，但常被忽视。以下情况应高度怀疑OSAS：

睡眠时打鼾，尤其是鼾声不均匀、时停时起。
白天嗜睡、注意力不集中、开车容易犯困。

早起口干、头痛。
原因不明的心律失常，尤其是夜间心律失常。

红细胞增多症。
年轻患者出现难治性高血压。

对于这些患者，杨宁教授建议进行便携式睡眠呼吸监测或多导睡眠图（PSG）检查。确诊后应进行PAP（持续气道正压通气）治疗的压力滴定，选择合适的治疗压力。

小结

杨宁教授最后强调：临床上，高血压的评估和随访已经不能只停留在诊室血压，更不能忽视夜间和清晨这一高危时段。动态血压监测能够把患者全天的血压节律完整呈现出来，有助于发现被诊室血压掩盖的真实风险，尤其是夜间高血压、清晨高血压、非杓型和反杓型血压这些真正决定结局的异常模式。

所以，动态血压监测不只是多量一次血压，而是帮助医生找到该管谁、先管谁、怎么管的工具。把它用在合适的人群上，能明显提升高血压管理的有效性和安全性。

专家简介

杨宁

主任医师医学博士硕士生导师

天津康汇医院慢病管理部主任，高血压科主任

中华医学会心血管病分会心血管病预防管理学组委员/秘书

中华高血压杂志、中国医学前沿杂志编委

中国医药教育协会高血压专业委员会常委

中国医师协会高血压专业委员会委员、副总干事

中国医师协会高血压专业委员会青委会副主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会常委

中华预防医学会高血压预防专业委员会委员、副秘书长

中国医疗保健国际交流促进会高血压专业委员会委员

中国健康管理学会高血压防治与管理专业委员会委员

全国心血管疾病管理能力评估与提升工程(CDQI)高血压中心秘书长

参考文献（上下滑动）

[1] Ramón C, Hermida R C, Ayala D E, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in the prediction of cardiovascular events and mortality in hypertensive patients [J]. Chronobiology International, 2013, 30(1-2): 68-86.

[2] Kario K, Tomitani N, Kanegae H, et al. Comparative effects of morning versus bedtime administration of antihypertensive medication on home and ambulatory blood pressure: the HONEST study [J]. Journal of the American College of Cardiology, 2016, 67(13): 1519-1527.

[3] Kario K, Pickering T G, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study [J]. Journal of Clinical Hypertension (Greenwich), 2015, 17(5): 340-348.

[4] Rhee M Y, Kim J H, Kim J H, et al. Nighttime blood pressure and its association with target organ damage in Korean hypertensive patients: results from the KorABP registry [J]. Korean Journal of Internal Medicine, 2021, 36(5): 1126-1133.

[5] Huo Y, Li J, Xu Y, et al. 24-hour blood pressure-lowering effect of antihypertensive therapy in Chinese adults (STEP-24): a randomized controlled trial [J]. The Lancet, 2023, 401(10393): 2041-2050.

[6] Li Y, Wang J G, Dolan E, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in the prediction of cardiovascular events: a meta-analysis of individual data [J]. Hypertension, 2007, 50(2): 333-339

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