癫痫药物治疗是一项复杂的临床决策，关乎患者发作控制与长期生活质量。本文系统梳理了癫痫的规范化用药原则，从初始治疗时机、按发作类型选药到个体化方案制定，并深入探讨了联合治疗与停药换药的循证依据。同时，文章重点解析了常用抗癫痫药物的典型与严重不良反应，并提供了癫痫共病与药物不良反应辨析的实用临床路径，旨在为医生提供一份全面、清晰的临床用药指导，助力实现治疗获益最大化与风险最小化。

1.确诊后开始治疗

通常在第二次无诱因发作后，或首次发作但复发风险高时（如脑内有明确致痫灶、脑电图有明确的痫样放电等），经评估后开始药物治疗。

2.药物选择原则

核心原则为按发作类型选药。

图1 癫痫用药原则

表1 根据发作类型应用药物

3.合理联合治疗

如果经过两种（或以上）选择合理、耐受良好的单药治疗后仍未控制发作，应考虑联合治疗。联合用药时，应选择作用机制不同、无不良相互作用、不良反应不叠加的药物。

4.长期、规律服药

告知患者每日按时、按量服药，切勿随意漏服、减量、停药或换药。不规律服药是治疗失败最常见的原因之一。

5.停药与换药原则

当癫痫患者在服用抗癫痫药物一段时间无癫痫发作后，可在评估停用抗癫痫药物的获益及癫痫复发的风险后，考虑停用抗癫痫药物。2021美国神经病学学会更新了无癫痫发作患者停用抗癫痫药物指南，该指南建议符合以下特征的患者，可考虑停用抗癫痫药物：

（1）服用抗癫痫药物期间2～5年无癫痫发作（平均3.5年）；

（2）单一类型的局灶性发作或单一类型的原发性全面性发作；

（3）神经系统检查结果正常/认知评估正常；

（4）服用抗癫痫药物期间脑电图正常。

值得注意的是，停药需要临床医生权衡疾病情况及患者个体情况，综合做出推荐，并充分告知患者，让每位患者了解与自身情况相关的停药潜在利弊。

6.监测与随访

定期随访患者，监测疗效和不良反应。根据药物特性，定期检查血常规、肝肾功能、电解质、药物血浓度等。

1.常见不良反应

抗癫痫药的不良反应将导致癫痫患者生活质量下降，严重者甚至可导致患者死亡。据报道，7%～31%的癫痫患者在服用首个抗癫痫药物后会发生不良反应。常见的非特异不良反应（如嗜睡、头晕、胃肠道不良反应等），往往与剂量相关，并且在服用的数天内可自行消失，无须处理。但某些药物在特定人群中可能导致严重的不良反应，临床医生应提高警惕。

表2 常用抗癫痫药物不良反应

2.癫痫共病

部分癫痫患者存在癫痫共病，其表现与药物不良反应相似，常表现为偏头痛、睡眠障碍、步态障碍、认知功能障碍等，因此区分患者症状的病因极为重要。

（1）辨析方法

时间关联性：症状的出现与用药开始、加量或停药是否有时序上的关系？不良反应通常与此相关。

剂量相关性：症状是否随药物剂量增加而加重，随剂量减少而缓解？

特异性：该症状是否是某种药物已知的、典型的不良反应？

排除法：在考虑药物不良反应之前，必须先评估是否为癫痫本身、其他神经系统共病或其他全身性疾病所致。

（2）共病治疗方法

表3 癫痫共病治疗方法

1.个体化是灵魂：没有“最好”的药，只有“最合适”的药。选择需基于发作类型和患者个人情况。

2.安全警钟长鸣：始终警惕严重不良反应，如丙戊酸的致畸性和肝毒性、卡马西平/拉莫三嗪的严重皮疹、所有药物的精神行为改变等。

3.沟通与教育：医生应与患者及家属充分沟通，使其了解治疗目标、潜在不良反应及规律服药的重要性，提高依从性。

4.定期随访是关键：癫痫治疗是长期过程，定期复查评估是保障疗效和安全的核心环节。

参考文献：

1.抗癫痫发作药物联合使用中国专家共识

2.终止癫痫持续状态发作的专家共识

3.中国成人局灶性癫痫规范化诊治指南