近期，BJA Education 发表了题为《脓毒症和感染性休克的新疗法和干预措施》的综述文章。文章开篇即指出，尽管重症监护不断进步，但脓毒症与感染性休克的死亡率依然居高不下，且幸存者长期预后不良，凸显了探索新治疗策略的迫切性。当前临床实践主要遵循《拯救脓毒症运动》指南，但其中许多建议基于低级证据。事实上，大量有潜力的新兴干预措施因证据“不够有力”或研究发布在指南更新之后等原因，尚未被纳入官方推荐。下面我们梳理下文献中与现行指南相比，干预措施可能影响脓毒症或感染性休克结果的新证据。

MAP目标

现行指南：SSC 2021指南建议复苏时MAP目标为65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

新证据：一项对28项随机对照试验的荟萃分析发现，与65～100 mmHg的目标相比，45～70 mmHg的MAP目标降低了ICU患者的全因死亡率以及围术期房颤和输血率。

液体管理

现行指南：①SSC 2021指南建议在最初3 h内为感染性休克患者提供至少30 ml/kg的晶体液。②指南未提及针对性液体治疗的监测工具。③弱建议在需要大量输液时添加白蛋白。

新证据：①根据一项RCT荟萃分析，采用更“限制性”的液体复苏在死亡率或其他结局方面无差异。②一项纳入124例患者的随机对照试验发现，床旁即时超声（POCUS）引导的液体治疗减少了液体过负荷、对血液透析和有创通气的需求，但死亡率无差异。③一项针对2845例发生严重急性肾损伤（AKI）的脓毒症或感染性休克患者的回顾性研究显示，与晚期/未使用白蛋白的患者相比，早期使用白蛋白的患者中位住院时间缩短，临床稳定性更高，出院率提高。

现行指南：去甲肾上腺素为感染性休克一线用药；不推荐使用特利加压素；若未达到MAP目标，建议在去甲肾上腺素基础上添加加压素。

新证据：①一项针对1070例脓毒症患者的观察性研究侧重于早期使用加压素治疗，发现低去甲肾上腺素剂量下开始使用加压素与住院死亡率降低、无机械通气天数增加、连续性肾脏替代治疗（CRRT）天数增加和去甲肾上腺素输注时间缩短有关。②事后分析显示，血管紧张素II在重症患者（APACHE II>30）、接受肾脏替代治疗（RRT）或低剂量血管活性药物患者中可能带来死亡率获益，提示早期使用或有益。③亚甲蓝和羟钴胺素可考虑用于难治性休克，但二者在脓毒症休克中的应用价值仍需进一步研究。

现行指南：建议在感染性休克和心功能障碍的成年患者中单独使用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素或肾上腺素。同时不推荐使用左西孟旦。

新证据：LeoPARDS试验发现，与安慰剂相比，左西孟旦在标准实践中的器官功能障碍或死亡率没有降低，左西孟旦组成功脱离机械通气的比率降低，室上性快速心律失常的风险增加。该试验的主要局限在于缺乏心肌功能障碍的信息，可能存在选择偏倚。因此，针对左西孟旦在感染性休克中应用的研究仍需继续。

现行指南：SSC 2021指南未对β受体阻滞剂在休克中的应用作出建议。

新证据：一项纳入6项随机对照试验的荟萃分析显示，在充分的液体复苏后输注艾司洛尔或兰地洛尔，可能降低28 d死亡率，而心脏指数或MAP没有变化。两项大型多中心随机对照试验均未显示兰地洛尔能改善预后，并提示了潜在安全风险。仅在特定亚组中观察到潜在获益。因此，其安全有效的使用可能极度依赖于正确的时机、精准的患者选择与对血流状态的深刻理解，目前不支持常规应用。

抗生素时机

现行指南：脓毒症诊断后3 h内、感染性休克1 h内开始抗菌治疗。

新证据：一项纳入74 114例患者的研究证实，抗生素治疗每延迟1 h，进展为感染性休克的风险增加4%。

给药方式

现行指南：建议β-内酰胺类抗生素在负荷剂量后应继续输注。

新证据：两项大型RCT（MERCY和BLING-III）显示，持续输注与间断推注在主要临床结局上无显著差异。

RRT

现行指南：无明确RRT指征下，SSC指南不建议脓毒症和急性肾损伤的患者进行RRT。

新证据：①对IDEAL-ICU试验的分析发现，早期RRT（<12 h）被发现在仅因肌酐升高诊断的AKI患者中增加了死亡率；但对于少尿患者可能有益。②对于病情较轻者（SOFA 3-10），间歇性血液透析（IHD）可能比CRRT更具优势。

无发热患者的外部加温

现行指南：SSC 2021指南未提及。

新证据：两项小型随机对照试验发现，与较低温度（36℃～37.5℃）/标准治疗相比，随机接受37.5℃以上（最高达38.3℃）加温的患者28 d死亡率降低。这些发现在一项针对ICU患者的高质量随机对照试验的荟萃分析中得到证实，可能与较高温度下免疫功能的改善有关。

补充Omega-3脂肪酸的营养支持

现行指南：SSC 2021指南未提及、SSC 2004指南强烈反对。

新证据：三项小型随机对照试验和最近的一项荟萃分析发现，这种营养补充对脓毒症患者有生存获益。

氢溴酸山莨菪碱

现行指南：SSC 2021指南未提及。

新证据：一项针对404例感染性休克患者的多中心随机对照试验发现，与安慰剂相比，在标准治疗基础上加用此药可降低28 d死亡率。