高龄患者突发失语：脑膜瘤合并脑出血的临床应对
病史摘要：患者女性，82岁，家属诉患者约12:20突发失语，言语不能，嘴角歪斜，无意识不清，无恶心呕吐、四肢抽搐，为求诊治于2025年3月2日送至我院急诊。急诊行颅脑弥散成像，提示右侧颞叶占位性病变，考虑合并出血性病变。我科以“颅内占位性病变”收治入院。
症状体征：发育正常，营养中等，表情自然，无贫血貌，自主体位，平车推入病房，神志清楚，体格检查合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、无充血、无出血、无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无充血，颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大，质软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸无畸形，脊柱正常。呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛下角第10肋间，肺底移动度6～8 cm，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，未见异常搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率78次/分，心律齐，心音正常，未见异常血管征，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及包块。
诊断方法：结合患者的临床表现、颅脑弥散成像检查、常规CT检查、常规心电图等检查结果判断。
治疗方法：给予脑卒中二级预防用药、控制血压用药、营养神经及改善认知用药。
临床转归：患者有认知障碍，精神一般，已告知患者家属出院后需继续服药、康复治疗等相关事项。患者神志清楚，自动睁眼，体格检查合作。中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助。
推荐阅读人群：神经科；全科医学科。
关键词：脑膜瘤。
脑膜瘤作为常见的颅内肿瘤，虽多数生长缓慢且呈良性，但当其伴发脑出血时，病情便会急剧恶化，严重威胁患者的生命健康及神经功能。在临床实践中，这类复杂病例的准确诊断、合理治疗策略的制定以及预后评估，均面临诸多挑战。本次病例讨论聚焦于1例脑膜瘤伴脑出血病例，旨在通过深入剖析该病例的诊疗过程，汇集多学科专业知识，总结经验教训，为今后更好地应对此类复杂病症提供有力的参考依据。
患者女性，82岁，因“突发失语2 h余”入院。患者家属诉患者约12:20突发失语，言语不能，嘴角歪斜，无意识不清，无恶心呕吐、四肢抽搐，为求诊治送至我院急诊。急诊行颅脑弥散成像：右侧颞叶占位性病变，考虑合并出血性病变。我科医师以“颅内占位性病变”收治入院。有高血压病史、冠心病史，意识障碍，自动睁眼，体格检查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。双眼球中位，活动正常，角膜反射双侧存在。眼裂对称，鼻唇沟对称，口角无歪斜。四肢活动正常，感觉对称。肌张力双侧正常。颈软，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。
1.常规检查
（1）血常规（五分类法）：红细胞计数3.19×10¹²/L，血红蛋白104 g/L，血小板计数92×10⁹/L，淋巴细胞绝对值1.07×10⁹/L。
（2）尿液分析（九联以上仪器）：白细胞（++），隐血（+++），蛋白质（++），亚硝酸盐（+），镜检白细胞（WBC）（+）。
（3）肾功能3项：肌酐84.50 μmol/L，电解质：总钙2.08 mmol/L，氯110.80 mmol/L；肾功能3项：尿酸133.80 μmol/L，电解质：总钙1.95 mmol/L。
2.影像学及其他相关辅助检查
（1）胸部CT检查意见：两肺胸膜下多发渗出，建议随诊复查。两肺散在结节，拟增殖灶。心脏增大，心包少量积液。
（2）颅脑CT检查意见：左侧额叶、右侧颞叶占位，请结合MR平扫+增强。
（3）2024-08-22全腹CT检查意见：双肾钙化灶。
（4）MRI检查意见：①考虑左额叶急性/亚急性脑梗死合并出血转化，请结合临床复查。②右侧颞叶占位，考虑脑膜瘤。③脑内缺血性白质病变（改良Fazekas1级）。④右眼晶状体菲薄；少许副鼻窦炎；左侧中耳乳突区炎。
（5）颅脑MRI+增强扫描检查意见：①考虑左额叶急性/亚急性脑梗死合并出血转化，请结合临床复查。②右侧颞极占位，考虑脑膜瘤。③脑内缺血性白质病变（改良Fazekas1级）。④右眼晶状体菲薄；少许副鼻窦炎；左侧中耳乳突区炎。
诊断：1.脑膜瘤，2.脑出血。
鉴别诊断：患者通常有长期高血压病史，出血部位有一定特征性，而脑膜瘤伴脑出血患者，除了出血表现外，在头颅CT或MRI上可发现脑膜瘤的存在，且脑膜瘤周围可能有脑水肿等表现。
给予脑卒中二级预防用药、控制血压用药、营养神经及改善认知用药。
1.脑卒中二级预防用药
阿托伐他汀20 mg，1次/晚（建议长期服用，定期监测肝肾功能、肌酶、血脂水平，注意监测有无肌肉疼痛、肝功能升高等他汀类药物不良反应），吲哚布芬片0.1 g，2次/日，每次半片（建议1月后门诊复查，评估是否换用抗凝治疗，注意有无牙龈出血、尿血、黑便等，若存在停用吲哚布芬片，并及时就诊）。
2.控制血压药物（建议长期服用，监测血压水平）
硝苯地平控释片30 mg/次，1次/日。琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/日（监测心率，心率低于60次/分时，停止服用并就诊调整用药）。
3.其他药物
胞磷胆碱钠胶囊0.2 g，3次/日（建议长期服用，门诊定期复查认知功能）。
患者有认知障碍，精神一般，已告知患者家属出院后需继续服药、康复治疗等相关事项。患者神志清楚，自动睁眼，体格检查合作。中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助。定期复查。
患者突发失语和嘴角歪斜，提示脑部病变影响了与语言功能及面部神经支配相关的区域。右侧颞叶的病变可能累及了语言中枢，导致失语症状。而面神经核上瘫可引起嘴角歪斜，结合脑部病变部位，考虑是由于病变影响了皮质脑干束。
无意识不清、无恶心呕吐及四肢抽搐：无意识不清说明病变尚未严重影响到脑的觉醒系统，如脑干网状结构等。无恶心呕吐提示颅内压升高可能相对不明显，或者尚未刺激到呕吐中枢。无四肢抽搐表明病变未引起大脑神经元的异常同步放电，未触发癫痫发作。
颅脑弥散成像提示右侧颞叶占位性病变合并出血性病变。脑膜瘤是常见的颅内肿瘤，多起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，其生长缓慢，但随着肿瘤体积增大，可压迫周围脑组织，引起局部缺血、缺氧，进而导致血管破裂出血。在影像学上，脑膜瘤通常表现为边界清晰的占位，可伴有瘤周水肿，出血时可见高密度影。此次患者右侧颞叶的病变符合脑膜瘤伴出血的影像学特点。
预后评估：患者的预后受多种因素影响，包括年龄、肿瘤大小、出血部位及出血量、治疗方式等。该患者为高龄患者，身体机能相对较差，且存在脑膜瘤伴脑出血，总体预后相对不佳。若采取手术治疗，虽可解除肿瘤压迫及清除血肿，但手术风险高，术后恢复可能较慢，仍可能遗留严重神经功能障碍。保守治疗则可能因血肿吸收缓慢、长期卧床等因素导致并发症发生，影响患者生存质量及生存时间。
参考文献：
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学 [M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005: 485 - 490.
[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 [J]. 中华神经科杂志，2018, 51 (9): 666 - 682.
声明：本微信公众号所刊载内容不代表本平台观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
作者｜湘潭市第一人民医院 王承雄
评论
推荐内容
