0

1

一般资料

患者，男性，37岁，因“外伤致意识不清2 h”入院。

现病史：患者2 h前因车祸致伤头部，具体受伤经过不详，患者伤后意识不清，频繁呕吐，由120送至我院，急诊CT提示：双侧硬膜下出血、脑挫伤、蛛网膜下腔出血。为进一步诊治，拟以“创伤性硬膜下出血、脑挫伤”收住入院，病程中患者神志昏迷，二便失禁，频繁呕吐。

既往史：既往胃溃疡病史，长期口服奥美拉唑治疗。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认输血史，否认食物药物过敏史，否认肝炎结核等传染病史；按时预防接种。

0

2

入院后辅助检查

1.体格检查

体温36.2℃，心率72次/分，呼吸频率16次/分，血压114/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脉氧：99%。发育正常，营养良好，昏迷，呼之不应，急性面容，平车推入病房，配合检查。全身及局部淋巴结无肿大，颈部强直，颈动脉搏动正常，气管居中。呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，未闻及心脏杂音。腹部外形正常，腹壁柔软，腹部无压痛，腹部无反跳痛。四肢外观正常。

2.专科检查

昏迷，GCS评分11分，双瞳不等大，右2.5 mm，左3.0 mm，对光反应欠灵敏，颈稍抵抗，四肢肌力检查不合作，肌张力不高，双侧生理反射存在，病理征未引出。

3.辅助检查

头颅CT提示，右侧额颞枕部及左侧额颞部硬膜下血肿，右侧颞部局部硬膜外血肿；蛛网膜下腔出血，左侧额叶及双侧顶叶脑挫伤，脑组织肿胀；建议MR检查，右侧颞骨骨折，右侧乳突骨折，右侧颞部皮下血肿，副鼻窦腔内出血可能。

图1 颅脑CT结果

03

诊断及鉴别诊断

结合临床，该例患者诊断为：（1）创伤性硬膜下出血；（2）脑挫伤。

鉴别诊断：本病应当与自发性出血相鉴别。患者外伤史明确，结合症状及影像学检查结果，诊断明确。

04

治疗

入院后予监护室护理常规，告病危，重症监护，心电监护，气管插管+呼吸机辅助呼吸，保留导尿、胃肠减压，每小时观察瞳孔意识。予注射用血凝酶止血，艾普拉唑预防应激性溃疡，脱水降颅压，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液静滴促进神经功能恢复。与患者家属沟通病情，为监测颅内压力情况，急诊行脑室引流术，颅内压探头植入术（右）。

手术第一天，患者深度镇静中，气管插管在位，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔1 mm，对光反射灵敏，四肢刺痛稍屈曲，双侧生理反射存在，病理反射未引出。术后当日白天颅内压（ICP）15～21 mmHg。

图2 术后第一天颅脑CT结果

术后第1天夜间22:15，患者ICP增高至31.0 mmHg，意识同前，双瞳1 mm，对光迟钝。予静推呋塞米后未见明显下降。急查头颅CT并与前（2025-01-24）片比较提示：左侧额叶、左侧颞叶及双侧顶叶脑挫裂伤，血肿范围较前片相仿。右侧额颞枕部及左侧额颞部硬膜下血肿，右侧颞枕部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，较前片相仿。脑肿胀，外伤性脑疝，较前片有进展。右侧颞枕骨骨折，右侧乳突骨折，较前片相仿。右侧额颞顶枕部、左顶部皮下软组织肿胀。颅内置管。筛窦、蝶窦及鼻腔内积血可能。建议复查。

左侧额颞部急性硬膜下血肿，双侧侧脑室受压，左侧明显，中线结构向右侧移位，意识昏迷，瞳孔对光反射迟钝，颅内压监护显示ICP重度增高，存在脑疝风险，为迅速降低颅内压，挽救患者生命，须急诊手术治疗，行硬膜下血肿清除术。

图3 术后第一天急诊复查CT

术后当日ICP波动于7～15 mmHg。

图4 第二次手术术后复查CT

05

治疗结果、随访及转归

患者现神志浅昏迷，双侧瞳孔直径2 mm，对光反射灵敏，双上肢刺痛定位，双下肢刺痛屈曲，生理反射存在，病理征未引出，咳嗽反射良好。自主呼吸存在，肺部听诊可闻及少量湿啰音，心率90次/分，血压112/88 mmHg，呼吸13次/分，指脉氧100%。

06

讨论

急性颅脑创伤患者因颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀等导致颅内高压（指成人平卧时颅内压持续超过15 mmHg），是导致患者死亡和残疾的主要原因。静滴单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液可促进因各种原因引起的中枢神经系统损伤后的神经功能恢复，促进神经重塑，包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生成。ICP监测可以实时、动态、精准反映颅内压力变化，指导治疗决策。国内外的多项回顾性研究表明，重型创伤性脑损伤患者行ICP监测可降低患者的病死率。有创ICP监测发展至今，脑室外引流（EVD）置管测压仍是测量ICP的金标准，也是最准确、成本较低且可靠的ICP监测方法。在本案例中ICP监测为发现患者病情变化提供了最及时的证据，为后续CT发现患者颅内血肿变化及手术指征判断提供了强有力的证据。但目前ICP监测仍面临许多不足，在颅内占位患者中有诱发脑疝的可能。此外EVD装置也更容易因堵塞及体位改变而导致ICP测量产生误差，但对许多患者来说仍具有不可替代的价值。特别是对于重型颅脑损伤患者，动态ICP监测是决定或调整治疗方案的关键监测指标。