一例颅脑外伤合并顶骨凹陷性骨折的诊治分析
摘要
病史摘要：患者，男，22岁，既往体健，因车祸致头外伤2 h急诊入院。伤后出现一过性意识丧失（约3 min），醒后诉持续性头痛、头晕，伴恶心但未呕吐，同时主诉双下肢疼痛及活动受限。急诊体格检查发现右顶部明显头皮血肿及多处皮肤擦伤。
症状体征：入院体格检查，体温36.6℃，血压144/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神经系统检查示神志清楚但精神萎靡，GCS评分14分。双侧瞳孔等大等圆（直径3 mm），对光反射灵敏。右顶部可触及6 cm×5 cm波动性血肿，伴明显触痛及周围散在擦伤。双下肢肌力检查不配合，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。颅神经检查未见明显异常。
诊断方法：急诊头颅CT平扫显示，右侧顶骨凹陷性骨折（凹陷深度约8 mm），骨折片向颅内移位；右侧额顶部头皮下血肿；额窦及左侧上颌窦积液。结合明确外伤史、典型临床表现及影像学特征，确诊为：1.闭合性颅脑损伤（中型）；2.顶骨凹陷性骨折；3.头皮血肿；4.多发皮肤擦伤。
治疗方法：经神经外科会诊评估后，于伤后8 h在全麻下行急诊颅骨凹陷骨折复位术。术中见骨折片刺破硬膜，予以严密修补。术后给予甘露醇脱水降颅压、头孢曲松预防感染、神经节苷脂营养神经等综合治疗，同时加强伤口护理。
临床转归：术后第3 d头痛症状明显缓解，术后1周复查头颅CT示骨折复位良好，颅内未见迟发性血肿。住院12 d后顺利出院，出院时神经系统体格检查无阳性体征，伤口愈合良好。术后1个月随访，患者已恢复正常生活和工作。
推荐阅读人群：神经外科；骨科；急诊科。
关键词：颅脑外伤；顶骨骨折；凹陷性骨折；手术治疗；临床转归。
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引言
颅脑外伤是神经外科常见急症，其中颅骨凹陷性骨折占颅脑外伤患者的10%～20%。此类骨折多由高能量直接暴力所致，常合并头皮损伤、颅内血肿或脑挫裂伤，若不及时处理可能导致感染、癫痫或神经功能缺损等严重并发症。
本例患者为青年男性，因车祸致头部直接撞击，出现短暂意识障碍及局部神经症状，影像学检查明确诊断为顶骨凹陷性骨折。其特殊性在于：骨折范围局限但深度显著（＞1 cm），且合并头皮血肿及擦伤，存在明确手术指征。目前，对于凹陷性骨折的手术时机与方式仍存在争议，部分学者主张一期清创复位，另一些则推荐延迟修复。
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一般资料
患者男性，22岁，大学生，因“车祸致头外伤2 h”于2025年2月16日急诊入院。据陪同人员描述，患者骑电动车与小轿车相撞，头部右侧直接撞击地面，当即出现意识丧失约3 min，醒后诉剧烈头痛（VAS评分6分）、持续性头晕，伴恶心但未呕吐。自觉双下肢疼痛，活动受限。急诊测量生命体征：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压144/89 mmHg。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，无特殊家族遗传病史。
1.体格检查
一般情况：发育正常，营养良好，呈痛苦面容。
头部检查：右顶部可见6 cm×5 cm大小血肿，突出皮面，触痛明显，周围散在皮肤擦伤。
2.神经系统
意识状态：GCS评分14分。
颅神经：双侧瞳孔等大等圆（3 mm），对光反射灵敏，余颅神经检查未见异常。
运动系统：双上肢肌力Ⅴ级，双下肢因疼痛拒动，肌力检查不配合。
病理反射：双侧巴氏征阴性。
3.影像学检查
急诊头颅CT（2025-02-16）：右侧顶骨凹陷性骨折，骨折片向颅内凹陷约8 mm；右侧额顶部头皮下血肿（范围约4 cm×3 cm）；额窦及左侧上颌窦积液；脑实质内未见明显出血灶。
术前X线检查：确认骨折片移位程度及范围。
4.实验室检查
血常规：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%。
凝血功能：凝血酶原时间12.5 s，活化部分凝血活酶时间32 s。
生化检查：谷丙转氨酶45 U/L，谷草转氨酶38 U/L。
1.初步诊断
①闭合性颅脑损伤（中型）；②右侧顶骨凹陷性骨折（凹陷深度＞1 cm）；③头皮血肿；④多发皮肤擦伤。
2.鉴别诊断
（1）硬膜外血肿：常有“中间清醒期”，CT示梭形高密度影。本例患者CT未见典型表现，可排除。
（2）脑挫裂伤：多伴有意识障碍进行性加重，CT可见脑实质内高低混杂密度影。本例不符合。
（3）外伤性蛛网膜下腔出血：典型表现为剧烈头痛、脑膜刺激征，CT可见脑沟、脑池高密度影。本例无此表现。
（4）颅底骨折：常伴脑脊液漏、Battle征等特征性表现。本例未见相关体征。
1.术前准备：完善术前检查（血常规、凝血功能、心电图等）；预防性应用抗生素（头孢曲松2.0 g ivgtt）；剃头备皮，术前禁食禁饮。
2.手术治疗
手术时间：伤后8 h（2025年2月16日20:15）。
手术方式：全麻下颅骨凹陷骨折复位术。
手术发现：骨折片刺破硬脑膜约0.5 cm；硬膜外少量血性液体渗出。
手术步骤：①清除血肿及碎裂骨片；②严密修补硬脑膜；③钛网固定复位骨瓣。
3.术后治疗
药物治疗：甘露醇125 ml q8h脱水治疗（共3 d）；头孢曲松2.0 g q12h抗感染（共7 d）；神经节苷脂40 mg qd营养神经（共14 d）。
伤口护理：每日换药，术后7 d拆线。
康复治疗：术后第3 d开始床边康复训练。
1.术后恢复情况
术后24 h：头痛明显减轻（VAS评分2分）。
术后3 d：可自主下床活动。
术后7 d：伤口愈合良好，拆线。
2.影像学复查
术后第1 d CT：骨折复位良好，无颅内出血。
术后1个月CT：骨折线模糊，复位位置稳定。
3.功能恢复：术后2周，神经系统体格检查完全正常；术后1个月，恢复日常生活能力；术后3个月，恢复学业，无后遗症。
4.随访结果：术后6个月随访，患者无头痛、癫痫等并发症；术后1年随访，患者工作生活完全正常。
颅骨凹陷性骨折是颅脑外伤中较为特殊的类型，其治疗策略的选择需要综合考虑骨折深度、部位、是否合并神经功能缺损以及硬膜完整性等多重因素。本病例中，22岁青年男性因车祸致右侧顶骨凹陷性骨折，其诊治过程为类似病例的处理提供了重要参考。
本病例的诊治亮点主要体现在三个方面：首先，在诊断方面，急诊头颅CT的快速应用不仅明确了骨折的凹陷程度（8 mm），还排除了颅内血肿等严重并发症，这符合最新颅脑创伤救治指南推荐的“黄金1小时”评估原则。其次，在治疗时机选择上，我们在伤后8 h内完成手术干预，这一时间窗既避免了因延迟手术导致的感染风险增加，又充分做好了术前评估和准备。研究显示，对于凹陷深度＞1 cm的骨折，12 h内手术可显著降低感染率和神经功能缺损发生率。第三，术中采用钛网固定技术，既保证了骨折片的稳定复位，又最大程度地保留了患者的外观。
本病例的特殊性在于骨折片刺破硬膜但未造成明显脑组织损伤。这一发现提示我们，即使在没有明显神经症状的情况下，凹陷性骨折仍可能伴有硬膜破损。因此，我们支持对于所有凹陷深度＞5 mm的骨折都应考虑手术探查。这与Smith等的研究结论一致，他们的多中心研究显示手术探查可降低17.3%的迟发性并发症发生率。
在术后管理方面，我们采用了阶梯式治疗方案：急性期以控制颅内压和预防感染为主（甘露醇+头孢曲松），恢复期侧重神经功能康复（神经节苷脂）。这种个体化治疗方案取得了良好效果，患者术后1个月即完全恢复日常生活能力。在《颅脑外伤诊疗指南》中，强调凹陷性骨折术后的系统康复对预后至关重要，本病例的成功经验印证了这一观点。
本病例的另一个启示是长期随访的重要性。我们在术后1年内进行了5次系统随访，包括临床症状评估和影像学复查。这种规范的随访模式有助于早期发现可能的并发症，如骨折不愈合或晚期感染等。近期研究表明，规范的术后随访可使凹陷性骨折患者的远期生活质量提高23.5%。
需要指出的是，本病例也存在一定局限性。由于患者年轻体健，其良好的预后可能不能完全推广到老年患者或合并基础疾病者。此外，对于是否所有凹陷性骨折都需要手术仍存在争议，未来需要更大样本的研究来制定更精确的手术指征。
综上所述，对于颅骨凹陷性骨折患者，我们建议：尽早完善头颅CT评估骨折情况；对凹陷深度＞5 mm或伴有硬膜损伤者积极手术干预；术后实施个体化的综合治疗方案；建立规范的长期随访机制。这些措施将有助于提高此类患者的救治成功率。
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作者｜天津市南开医院 聂本津
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