01

引言

该患者是一例典型的高危颅脑异物穿通伤，竹子抵靠重要的大脑中动脉主干，竹块边缘呈锯齿样，锋利的边缘切割损伤血管大出血风险极高。该患者需要先造影确定血管损伤情况，在做好术中可能血管破裂快速止血的准备下开颅手术。贸然拔出可能切割损伤血管。做好对血管充分保护后拔除竹子。竹子腐朽有较多碎块，在狭窄伤道内，使用内镜探查清理残渣，避免感染。对于此类严重异物伤，利用复合手术室平台可以使患者得到更好的救治。

02

一般资料

主诉：高处坠落后异物刺伤致意识不清13 h余。

现病史：患者家属诉患者于2023年8月12日15时左右在树上劈柴时，从高约2 m处坠落，跌落时被竹子刺伤，当即出现意识不清、不能正常回答问题，异物从右侧面部口角旁穿刺入头颅，穿刺进入具体深度不详，伴有少量出血、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐、大小便失禁情况。遂打120送往四川省平昌县人民医院行头颅CT提示：颅脑异物刺伤（未见报告）。建议患者于上级医院进一步就诊，后就诊于达州市中心医院，使用破伤风免疫球蛋白（家属诉1支，具体不详），给予气管插管、镇静、镇痛等治疗，建议患者手术，患者家属因自身原因拒绝，为求进一步诊治就诊于我院急救部，转诊期间患者意识未恢复，未言语，未出现肢体抽搐，无大小便失禁，完善相关检查请我科住院总会诊后转入我科进一步诊治。患病以来，呕吐胃内容物2～3次，未进食，患者意识障碍，大便未解，小便留置尿管。

既往史：既往体健；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认应用血制品史，否认药物、食物过敏史，否认服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝药物史，预防接种按计划进行。

个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，文化程度初中，从事搬运工工作，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

婚育史：已婚，22岁结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，育1男1女。

家族史：父母健康，子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。

03

检查

CT：异物呈低密度，刺入颅内约15 cm，深达右侧基底节区，周围形成血肿，颅底小碎骨片被带入颅内。

图1 CT检查颅底碎骨片

采用容积渲染技术（VRT）三维重建低密度异物，发现分叉刺入颞窝和脑内，异物紧贴大脑中动脉M2段，边缘呈锯齿状。

图2 VRT三维重建异物与血管位置

04

诊断与鉴别诊断

特重型开放性颅脑损伤：1.颅脑异物穿刺伤；2.颅内外穿通伤；3.右侧基底节区及颞叶血肿；4.颅内异物残留；5.右侧大脑中动脉狭窄。

该患者结合明确的外伤史及头颅CT所见，主要诊断明确。

05

治疗

1.术中操作

（1）麻醉。改由经鼻插管，标记开颅手术切口线。

（2）造影。全脑血管造影；留置球囊。实时评估血管损伤情况，留置血管内球囊。

（3）开颅。开颅手术暴露异物：术中荧光造影，观察大脑中动脉及其分支；在显微镜下充分隔离并保护血管，在直视下安全拔出异物，确保血管无二次损伤。

（4）内镜清扫。异物断裂，分块、神经内镜下异物残块清理，彻底清创避免感染。

（5）显微镜+内镜。减少牵拉损伤，双镜会师取出小碎骨片。

（6）颅底修补。自体硬膜颅底修补，因异物腐朽、污染，故去骨瓣缝合。

（7）再次造影。确保血管完好。

2.术后治疗

使用美罗培南+万古霉素1周控制感染。术后第一天开始床旁肢体康复治疗。

图3 术中所见异物形状与血管关系

图4 术中取出的所有碎竹块

图5 显微镜和内镜会师取出脑内深部的小碎骨片

图6 异物清理干净后颅底颅骨及硬脑膜缺损情况

06

治疗结果、随访及转归

图7 手术后当天复查头颅CT

图8 术后第10天复查头颅CT

图9 术后第10天复查头颅MRI

1.出院情况

患者术后未出现明显感染，复查血管无损伤。恢复好，共住院17 d后出院，意识清楚，可在搀扶下行走。

2.中长期随访

术后3个月复查头颅CT和MRI：未见迟发性动脉瘤，下肢功能恢复好，可独立行走。在我科行颅骨修补手术。

图10 CT血管成像

术后7个月复查磁共振：颅内情况良好，左侧上肢功能进一步改善，生活状态恢复，生活自理。

图11 磁共振血管成像

07

讨论

该患者为竹子分叉穿刺进入颅内的典型颅内外异物穿通伤病例，诊断为开放性颅脑损伤伴右侧基底节区血肿、颅内异物残留。对于此类复杂且难度极高的颅脑外伤病例，我们的救治目标是：拔除异物、防止出血；彻底清创、预防感染。然而，在术前我们面临诸多挑战。

难度与挑战一：大脑中动脉破裂怎么办？

颅脑穿通伤院前死亡率23%～93%，主要死亡原因为大血管损伤。异物紧贴右侧大脑中动脉，如果异物已经损伤中动脉，可能依靠异物及血肿的压力暂时封堵血管破口，贸然拔出后势必大出血；由于异物抵靠中动脉侧的边缘呈锯齿状，拔出时边缘可能割破大脑中动脉，造成二次损伤，会产生灾难性的大出血后果。

难度与挑战二：异物断裂，拔不出怎么办？

刺入颅内的异物为野外生长的竹子，具有“脆、长、深、脏”的特点，体外可见部分已经碎裂，拔除时可能会有部分断在颅内，导致异物残留感染。5%～23%颅脑穿通伤患者发生颅内感染，2%～3%会形成颅内脓肿。

难度与挑战三：碎骨片找不着怎么办？

颅底碎骨片被异物穿刺进入脑内深部，如果不取出，已经被污染的碎骨片可能造成脑内感染；骨片很小，过度牵拉脑组织进行寻找，可能造成二次脑损伤，加重神经功能损害及继发出血风险。

难度与挑战四：颅底缺损怎么修补？

异物拔除后会遗留颅骨及硬脑膜的明显缺损，穿通性颅脑损伤后脑脊液漏发生率约为9%，颅底缺损若不妥善修补，势必会增加脑脊液漏和颅内感染的风险；另外开放性颅脑损伤禁用人工材料修补，该怎么办？

面对如此多的问题，立即组织多学科会诊（MDT）制定合适的手术治疗方案。参考以前的救治经验，结合这例患者的伤情特点，最好的解决方案就是在DSA复合手术室进行手术，同时满足血管内治疗及开颅手术的需要。

针对以上难题，采用适宜的手术方案逐一解决。

1.血管损伤

血管造影实时评估血管损伤情况，同时留置血管内球囊，以防术中大出血，做好术中大出血时血管内止血准备。

2.安全拔除

开颅直视下显露出颅内段的异物，发现抵靠大脑中动脉这一侧的边缘呈锯齿状，这种情况下如果盲拔，风险极大。随后进行术中荧光造影，观察大脑中动脉及其分支的完整性。分离大脑中动脉并用明胶海绵和脑棉片将大脑中动脉进行隔离，脑压板做好对大脑中动脉的充分保护之后开始拔除。在显微镜直视下，看到竹块安全地从颅内退出。拔除过程中发现异物嵌顿比较重。这样就解决了拔除过程中大血管损伤这一难题。

3.异物断裂、碎骨片残留

由于竹块比较脆，拔出最大一块后，出现了断裂、分块。不像以往碰到的金属类材质不易断裂。我们按照术前计划，采用内镜沿伤道进入探查的方法，根据伤道大小，用5 ml注射器制作内镜通道，仔细探查颅内外伤道，逐一清理散在的异物，并反复冲洗伤道，达到彻底清创的目标。为了找到并取出带入颅内的小碎骨片，我们发挥显微镜“操作空间大”的特点，联合内镜“通道小、可抵近观察”的优势，达到减少牵拉损伤并取出小碎骨片的目的。内镜沿伤道进入探查，最终内镜在伤道的顶端找到了骨片，并在内镜的指引下，使用显微镜发现并成功取出骨片，解决了骨片残留的难题。

4.颅底缺损

开放性的颅脑损伤易发生感染，颅底修补时禁用人工材料。术中将自体硬脑膜反折，并进行缝合，牢固修补颅底，采用颞肌筋膜修补硬脑膜，变开放伤为闭合伤。由于异物腐朽，考虑污染，且游离骨瓣抗感染能力差，为了患者的安全考虑，去除骨瓣后关颅。待二期颅骨修补。

面对这种高危颅脑穿通伤，有很多挑战，术前需要详细评估病情，制定相应的处置方案，充分利用好DSA复合手术平台，应用显微镜、内镜联合技术，通过MDT多学科支持，进行个性化综合处置，实现安全拔除、彻底清创、防止出血、预防感染、加速康复的目标。