近期，Anesthesia&Analgesia发表了一项关于“丙泊酚与瑞芬太尼单注射器全静脉麻醉”的前瞻性队列研究，同时引发了来自学术界的质疑。本文对其核心争议内容进行了梳理，以供临床医生参考。

该研究评估了将丙泊酚（10 mg/ml）与瑞芬太尼（20 µg/ml）混合于同一注射器中，通过单一泵注实施全静脉麻醉（TIVA）的可行性。研究纳入109例骨科手术患者，以患者状态指数（PSI,25～50）作为催眠深度监测指标。

主要结果：70%的患者在麻醉维持期间（70%以上的时间）PSI处于目标范围内。

安全性数据：低血压（MAP＜65 mmHg，1mmHg=0.133 kPa，＞15 min）发生率为14%，43%患者使用血管活性药物，未见术中知晓。

研究认为该方法在门诊骨科麻醉中“有效且安全”，且已在作者所在机构使用超过25年。

质疑信件从药理学、监测技术及临床安全角度提出多项反对意见。

1.药理学原则冲突

丙泊酚与瑞芬太尼药代/药效动力学差异显著，混合后无法独立滴定，所有患者被迫接受固定比例的药物组合，违背“个体化给药”原则。模拟显示，年轻与老年患者接受相同推注剂量后，瑞芬太尼血药浓度可能超出安全范围，增加呼吸抑制与“木质胸综合征”风险。

2.监测工具局限性

研究使用PSI作为唯一催眠深度指标，但其时间分辨率有限，且无法区分麻醉深度与伤害性刺激反应。质疑者指出，脑电图α功率变化（丙泊酚特征性指标）对PSI影响微弱，依赖此类指标调整混合药物输注“在科学上站不住脚”。

3.药物稳定性与给药准确性

尽管研究使用水平注射泵以避免药物分层，但瑞芬太尼与丙泊酚在垂直注射器中易分离。质疑者强调，物理稳定性问题未被充分论证，可能存在不可预测的给药变异。

4.监管现状

欧洲药品管理局（EMA）2022年技术公告明确：丙泊酚脂肪乳与阿片醋酸盐“物理不相容”，禁止预混。

美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准任何丙泊酚-瑞芬太尼复方制剂，亦未批准TCI算法，但现行指南允许“分通道同时输注”，前提是各自独立调节速率。

中国《TIVA专家共识（2021版）》第4.3条建议：不同药代动力学药物“不推荐混合后单泵输注”，应使用双通道或TCI系统。

5.伦理与知情同意

该用法属于“超说明书用药”，患者是否知情？为节省一台输液泵而采用混合方案，是否将操作便利置于患者安全之上？

笔者在PubMed中进行了多篇文献检索，普遍认为瑞芬太尼应以独立输注泵给药，丙泊酚另设输注通道，两者通过不同管路输入患者体内。

从物理性质看，丙泊酚是1%脂肪乳，瑞芬太尼是pH 3～4的醋酸盐，混合药品的pH值、离子强度、温度发生变化，会导致脂滴表面电荷被中和，乳剂破乳、游离丙泊酚析出均会导致药效的不可控。从药效动力学角度看，麻醉中需实时调整丙泊酚输注速率以适应手术刺激、瑞芬太尼剂量变化及个体差异。若混合输注，无法独立调节药物浓度，可能导致血压剧烈波动或麻醉过深/过浅。

从经济效益上看，节省一个泵确实可以实现成本控制，但其安全性有待进一步探索。

1.谨慎评估适用场景

该方案可能在短小、刺激稳定的门诊手术中具有一定操作性，但不推荐用于老年、脆弱患者或长时间手术，尤其是需精细调控伤害性反应的场景。

2.坚持个体化滴定原则

现代TIVA强调多模式监测与药物独立滴定。混合注射无法替代分别泵注在深度调控与应急处理中的灵活性。

3.推动监测技术升级

单纯依赖处理脑电图指数（如PSI/BIS）已显不足，结合原始脑电图、频谱分析及血流动力学监测，才能更全面评估麻醉状态。

4.呼吁政策与工具进步

美国尚未批准效应室靶控输注（TCI），这或许是推动此类“简化方案”的原因之一。麻醉界应共同推动TCI系统获批与普及，从根本上提升TIVA精准性与安全性。

单注射器TIVA看似简化了操作，却可能引入新的风险。在追求效率的同时，不应撼动“个体化、可滴定、多模式监测”的麻醉基石。这项争议提醒我们：任何技术革新，都需经得起药理学与患者安全性的双重拷问。

推动麻醉进步的不是捷径，而是对每一个生命变量的敬畏与掌控。