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引言

巨大动脉瘤因其潜在的破裂和出血风险，一直是临床治疗中的重大挑战。在急性缺血性卒中（AIS）患者中，部分病例可能会合并动脉瘤，这进一步增加了治疗的复杂性。目前，超急性期脑梗死的静脉溶栓治疗是恢复血流、改善预后的关键手段。然而，该类患者被认为是静脉溶栓的相对禁忌证，临床决策面临挑战，主要基于其安全性及出血风险。本文报道了一例急性脑梗死合并巨大动脉瘤的患者，该患者在超急性期接受静脉溶栓并桥接动脉溶栓治疗，并在术后通过介入栓塞及球囊扩张治疗了动脉瘤。通过本病例的详细分析，探讨急性脑梗死合并巨大动脉瘤的诊疗策略，旨在为该类患者的超早期治疗提供更多的临床依据和参考，以及为此类患者的全程管理提供更多临床依据。现将病例详情及讨论内容报道如下。

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一般资料

临床资料：患者男，62岁，因“发作性右侧肢体无力3 d，再发1 h”入住长江航运总医院·武汉脑科医院。患者近3 d来无明显诱因间断出现发作性右侧肢体乏力，持续时间短暂，休息可完全好转，无其他伴随症状；今日1 h前再发右侧肢体无力，未跌倒，伴上肢乏力，遂立即来我院就诊，到院时自觉症状好转，等待电梯过程中再发右侧肢体无力，持续不缓解，伴吐字欠清，无其他伴随症状。既往有高血压病史，最高血压达200/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素服用苯磺酸氨氯地平片等药物治疗，未遵医嘱服药，血压控制差。有2型糖尿病病史，未遵医嘱服药，血糖未监测。2006年有脑梗死病史，无明显后遗症，未行脑血管病二级预防治疗。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压160/100 mmHg，神清，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，构音障碍，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，双下肢病理征未引出，NIHSS评分5分（面瘫2分，右上肢1分，右下肢1分，言语1分），mRS评分2分。

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体格检查

入院急查头CT示脑内多发腔隙性脑梗死，左侧小脑半球软化灶，前交通动脉走行区结节，急查头DWI示左侧基底节及侧脑室旁多发近期脑梗死。DSA示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，前交通可见一瘤样膨隆，大小约为6.87 mm×7.03 mm。发病5 d后行影像学检查。

图1 头颅CT

图2 头颅DWI

图3 DSA检查

图4 智能评估动脉瘤

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治疗

患者入院时处于溶栓时间窗内，结合患者的影像学检查结果，考虑其为急性脑梗死，给予静脉溶栓治疗，阿替普酶（rt-PA）剂量为0.6 mg/kg，桥接动脉溶栓治疗。鉴于患者无大血管闭塞，给予动脉rt-PA治疗（0.1 mg/kg剂量）。药物治疗方案为强化降脂（阿托伐他汀40 mg/d）、改善循环（丁苯酞25 mg/次，每日2次）、营养神经（胞磷胆碱钠0.2 g/次，每日3次）、清除氧自由基（依达拉奉右莰醇37.5 g/次，每日2次）、降糖等治疗。

静脉溶栓后24 h复查头CT未见明显出血，NIHSS评分4分，mRS评分2分。给予抗血小板聚集（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），择期治疗动脉瘤与支架植入大脑中动脉。术后利用智能动脉瘤稳定评估其破裂风险，综合评分10分。

注：动脉瘤波动指数UI定义为UI=1-V/VCH，其中V代表动脉瘤体积，VCH代表能够包裹整个动脉瘤凸起的最小凸⾯覆盖的体积，UI值介于0～1之间，理想值是0，值越大，提示破裂风险越高。UI小于0.116时，破裂风险较低。动脉瘤⾮球形指数NSI定义为NSI=1-（18π）1/3 V2/3/S，用动脉瘤的体积（V）和表⾯积（S）来描述动脉瘤形态与完美半球的⼏何偏差，NSI值介于0～1之间，理想值是0，值越大，提示破裂风险越高。NSI小于0.183时，破裂风险较低。

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转归

患者出院后3个月随访恢复良好，mRS评分1分。

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讨论

颅内动脉瘤是颅内动脉扩张导致的局限性动脉壁瘤状突起，常发生于动脉分叉部位，为临床常见的一种血管性疾病，在成年人群中并不少见。在我国，未破裂颅内动脉瘤在35～75岁的人群中占7%。而巨大颅内动脉瘤具有明显的破裂出血风险，临床处理复杂，尤其是在急性脑梗死患者中更具挑战性。根据现行指南和专家共识，未破裂的颅内巨大动脉瘤通常被认为是静脉溶栓的相对禁忌证，主要是担忧溶栓治疗可能导致动脉瘤破裂出血。但近年来的一些临床研究结果显示，在严格评估和选择的前提下，合并未破裂动脉瘤的患者接受溶栓治疗后的出血风险并未显著增加，提示溶栓并非绝对禁忌。本例患者诊治过程中最大的难点在于，如何平衡AIS患者静脉溶栓治疗所带来的获益与合并巨大动脉瘤破裂出血的潜在风险。我们采用了智能动脉瘤稳定评估系统对患者进行动脉瘤破裂风险评估，结果显示动脉瘤存在一定破裂风险（综合评分10分），但无明确近期破裂征象。鉴于患者超急性期脑梗死症状明显、病情进展迅速，我们通过严谨的个体化评估和充分知情同意后，决定给予静脉联合动脉溶栓治疗。治疗过程中密切监测患者病情变化，并未发生动脉瘤破裂或出血并发症，显示此决策策略的可行性。

在随后的影像复查中发现患者存在左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，同时伴前交通动脉巨大动脉瘤。对于颅内动脉瘤破裂风险的评估在给予治疗时显得尤为重要。就单纯的动脉瘤来分析，目前研究关注的多为：①颅内动脉瘤大小：例如更进一步涉及的动脉瘤高与载瘤动脉高比值，另外也有研究表明动脉瘤高度与颈宽比值密切相关；②颅内动脉瘤形状；③颅内动脉瘤位置：研究发现动脉瘤位于大脑中动脉及大脑前动脉，是颅内动脉瘤破裂并出现脑实质血肿的独立危险因素，原因与动脉瘤顶指向皮质的解剖方向有关；④颅内动脉瘤的血流动力学为流入射流与壁面剪应力。

与动脉瘤破裂风险关系最密切的是颅内动脉瘤壁内炎症水平：目前有些研究初步证实颅内动脉瘤壁内的炎症环境与破裂风险相关，即颅内动脉瘤壁内炎症越严重，颅内动脉瘤的破裂风险越大。也因此，相继有报道发现阿司匹林、他汀类及降糖类等部分药物因为抗炎作用而提供了治疗颅内动脉瘤的机会。其中，阿司匹林在延缓动脉瘤扩张及破裂中有较重要作用，若更多研究证实，其应用前景将十分广阔。当然，颅内动脉瘤破裂的临床危险因素也不可忽视，对于判断动脉瘤是否破裂，有着举足轻重的作用。研究表明，年龄和性别、高血压和吸烟史、女性绝经史与动脉瘤破裂风险高有关，而冠心病和糖尿病与动脉瘤破裂的关系不显著，比如60岁以上颅内动脉瘤患者破裂风险相对增高；女性患者动脉瘤破裂风险高于男性；而随着年龄的增加，女性有破裂比增高的趋势，分析可能与女性体内的激素水平变化有关。因雌激素会在绝经后或年龄增长后明显下降，从而降低了组织内的胶原蛋白水平，使血管脆性增加，故导致绝经女性、较晚生育的女性合并颅内动脉瘤时，其破裂的发生率增高。另外，吸烟和高血压也易导致颅内动脉瘤破裂。

随着人工智能的广泛普及，已有不少研究组将颅内动脉瘤破裂的风险进行预测模型的构建。这无疑将破裂风险的评估大大地推进了一步。预测模型中的特征值多来源于上述有显著相关因素的各类数据。例如，动脉瘤直径、动脉瘤壁强化、子囊形成、壁厚度、性别、有无高血压、有无糖尿病等。综合患者病情，为了预防AIS的复发及减少巨大动脉瘤破裂的长期风险，我们进一步选择实施介入栓塞加球囊扩张治疗，术后患者恢复良好，进一步证实了介入手术策略的有效性及安全性。实践证明，对于存在严重颅内动脉狭窄合并巨大动脉瘤的AIS患者，采用早期“一站式”介入治疗策略不仅可降低脑梗死复发风险，也可有效消除动脉瘤破裂的隐患。

通过本病例的诊治，我们获得以下3点主要经验和教益：

①合并巨大未破裂动脉瘤并非AIS静脉溶栓的绝对禁忌，关键在于严格的患者筛选及个体化风险评估。

②充分运用智能评估或类似工具，精准判断动脉瘤破裂风险，辅助临床决策。

③合并颅内大血管病变的AIS患者，超急性期采取积极的“一站式”介入治疗策略，是有效且安全的，可改善患者预后。尽管本病例治疗结果良好，但仅为单一病例，结论尚需更大规模临床研究进一步验证。