这样的场景并非个例。谵妄往往起病急、症状波动，并常伴有定向障碍、知觉扭曲、情绪及行为失控，不仅影响患者康复进程，还可能引发死亡风险增加、住院时间延长、功能状态下降等一系列连锁反应。如何早期识别、科学评估与有效干预，是每一位围术期医生必须面对的现实问题。

术后谵妄是术后常见的严重并发症之一，尤其在老年患者、存在神经认知障碍的患者以及接受复杂或急诊手术的患者中更为常见。术后谵妄不仅会延长住院时间2～3 d，还与术后30 d内7%～10%的死亡率相关。近年来，随着对术后谵妄发病机制的深入研究，围术期风险评估、风险降低和治疗策略逐渐成为临床关注的焦点。本文将结合最新研究进展，探讨术后谵妄的管理策略，以期为临床医生提供实用的指导。

术后谵妄常发生于术后2～5 d，具有急性起病、症状波动、注意力障碍等核心特征。临床表现可分为：

活动亢进型：躁动、攻击行为、幻觉；

活动抑制型：淡漠、反应迟钝、嗜睡；

混合型：上述两者交替出现。

高危人群包括：

年龄＞70岁；

既往有认知障碍或谵妄史；

接受大型或急诊手术（如髋部骨折、心脏手术）；

合并多药共用、视听障碍、营养不良等。

尽管目前对术后谵妄的发病机制尚不完全明确，但研究已提出了多种可能的机制，包括神经炎症、神经递质改变以及脑血管事件等。

神经炎症

手术后，全身炎症介质显著增加，并在术后持续处于高水平。

研究表明，术前、术后的外周C反应蛋白（CRP）和白细胞介素6（IL-6）水平升高均与术后谵妄风险增加相关。

动物实验表明，外周炎症可导致血脑屏障完整性受损，炎症细胞和介质进入中枢神经系统，进而导致突触可塑性丧失、神经凋亡和神经发生受损。

神经递质改变

乙酰胆碱在神经可塑性中起重要作用，与注意力和记忆相关的神经通路密切相关。研究发现，术后谵妄患者术前和术后2 d内乙酰胆碱酯酶活性较低，且低乙酰胆碱酯酶活性是术后谵妄的独立危险因素。

此外，多巴胺受体和转运体基因多态性也被证实与术后谵妄风险相关。

脑血管事件

高血压、房颤和既往卒中等增加脑血管事件风险的疾病，也是术后谵妄的危险因素。尽管术后卒中的发生率较低，但影像学检查发现，7%～10%的老年外科患者存在脑缺血的证据，且与术后谵妄风险增加2倍以上相关。

术后谵妄的管理可分为风险分层、风险降低、早期诊断和治疗。通过适当的风险分层，术后谵妄可通过风险降低措施和预防性干预进行管理，同时可密切监测高危患者并及时实施治疗。目前，已开发出多种风险预测评分系统，以量化患者发生术后谵妄的风险。例如，Inouye等提出的谵妄风险评分基于入院特征，包括简易精神状态检查（MMSE）评分、急性生理和慢性健康评分（APACHE）评分、视力评分以及血尿素氮/肌酐比值。该评分系统在髋关节手术患者中得到验证，无危险因素的患者术后谵妄风险低于1%，而有超过两个危险因素的患者风险超过30%。此外，Kim等报告了一项超过6000例髋关节骨折患者的研究，提出了一个九项评分系统，包括术前谵妄、痴呆、年龄、合并症、ASA分级、功能依赖、吸烟、全身炎症反应综合征以及术前助行器使用情况。

术前阶段

风险评估工具的应用：如DELPHI评分、Inouye谵妄预测模型，识别高危患者。

优化用药：避免抗胆碱能药、苯二氮䓬类药物，尤其是长效制剂。

综合老年评估（CGA）：多学科共同制定个体化预康复方案。

术中阶段

麻醉深度监测：脑电双频指数等脑电监测有助于避免麻醉过深。

多模式镇痛：优先使用区域阻滞，联合对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药，减少阿片类药物用量。

右美托咪定的应用：术中持续输注可减轻炎症反应、稳定血流动力学，并改善术后睡眠结构。

术后阶段

非药物干预为首选：包括早期活动、昼夜节律维护、家属参与、环境定向支持等。

药物预防：对高危患者可考虑使用褪黑素或瑞美替昂；对乙酰氨基酚也有一定抗炎防谵作用。

抗精神病药物的审慎使用：仅用于严重激越症状，并短期监测不良反应。

术后谵妄是老年外科患者中常见的并发症，对患者预后和医疗资源利用产生显著影响。目前，术后谵妄的治疗选择有限，尚无特定药物，且对死亡率和发病率的影响尚不明确。因此，术后谵妄的最佳管理策略是通过围术期风险评估和干预措施进行预防。临床医生应积极识别高危患者，并在术前、术中和术后采取多学科协作的综合管理策略，以降低术后谵妄的发生率和严重程度。未来的研究应进一步探索术后谵妄的发病机制，并开发更有效的预防和治疗措施，以改善患者的术后预后。