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引言

肥大性下橄榄核变性亦称为肥大性橄榄核变性（HOD），是人体神经元变性疾病的一种，一般继发于齿状核-红核-橄榄核环路损伤后的迟发性的病理学改变。该环路的受损多见于中脑、脑桥或者小脑，发生于出血、梗死、创伤或肿瘤后的一段时间。HOD在磁共振上的特征是下橄榄核区局限性T2加权像上高信号。近些年，我国陆续有少量病例被报道。本文报道1例脑干海绵状血管瘤伴出血术后继发肥大性下橄榄核变性的病例，并且结合文献复习对该病的发病机制、临床特点、影像学表现以及治疗和预后进行总结分析。

02

一般资料

患者男性，52岁，因“头晕伴行走不稳4个月”收住我院。患者从2019年4月开始出现头晕及行走不稳的情况，后于外院就诊，诊断为脑干海绵状血管瘤伴出血，随后在该院全麻下行“开颅脑干肿瘤切除术”，术后给予输液及康复治疗后出院，患者诉头晕及行走不稳症状较术前稍好转。近期患者头晕及行走不稳情况较术后出院时加重，来我院急诊就诊，收入我科。病程中患者无头痛、发热、吞咽困难。起病以来，患者精神稍差，大小便正常，体力稍差，体重无明显变化。

既往史：20余年高血压病史，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平、美托洛尔控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、高血脂、心脏病病史。患者既往存在长期大量吸烟、饮酒史，目前已戒烟、戒酒。

入院后体格检查：神清、言语稍笨拙、精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏。双侧眼球可见垂直眼震，右侧眼球内收欠充分，左侧眼球活动可，复视，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称存在，四肢肌力肌张力正常，深浅感觉未见异常，双侧腱反射等对称存在，双侧病理征阴性。左侧指鼻试验欠稳准，轮替动作笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

03

检查

1.实验室检查

血常规、尿液常规分析、粪常规、生化全套、血糖测定、肿瘤标志物全套、糖化血红蛋白、心肌梗死三项、凝血四项、D-D二聚体、甲状腺功能全套、输血前全套八项、NT-proBNP定量检测未见异常。同型半胱氨酸（HCY）＞50 μmol/L。

2.影像学检查

四肢动静脉彩超未见异常。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样斑块形成。心电图：左室肥厚、ST-T改变。心脏彩超：左室非对称性肥厚、升主动脉近端增宽。

胸部及心脏CT平扫：双肺上叶及右肺下叶局限性肺气肿；右肺上叶微结节；左肺下叶钙化灶；纵隔淋巴结增多。

头颈部CTA血管成像：颈部及颅内动脉硬化，双侧MCA M1段狭窄，左侧ACA A3段狭窄；双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块，管腔粗细不均，局部稍狭窄；右侧椎动脉较左侧纤细，其末端汇入基地动脉，考虑为变异所致。头部磁共振平扫+弥散+磁敏感加权成像提示：脑干出血术后改变，中脑右侧基底被盖部、脑桥顶盖区、小脑蚓部及左侧小脑半球含铁血黄素沉着；右侧延髓橄榄核区肥大并T2 FLAIR信号增高，考虑为肥大性下橄榄核变性；双侧基底节、右侧丘脑、左侧颞叶散在微出血灶；双侧额顶叶皮层下、双侧放射冠－半卵圆中心散在缺血、腔梗灶；左侧小脑半球轻度萎缩。头部磁共振－灌注成像（PWI）+多方位延迟增强提示：脑干出血术后改变；双侧大脑半球CBF、CBV、MTT、TTP左右对称，无明显差异。

图1 Guillain-Mollaret三角组成

注：冠状位T1加权序列显示Guillain-Mollaret三角，其由下橄榄核（O），同侧红核（R）和对侧齿状核（D）组成。

图2 患者头颅磁共振图

注：右侧延髓橄榄核区肥大并T2FLAIR信号增高，T1WI低信号，T2WI高信号改变。A：T1WI像；B：T2WI像；C：FLAIR像。

04

诊断

诊断依据

1.病史：有脑干或小脑损伤史（如出血、梗死、手术、外伤、肿瘤或放射性损伤）。

2.典型临床表现：腭肌阵挛、眼肌阵挛等。

3.影像学证据：MRI显示下橄榄核高信号伴肥大。

鉴别诊断

1.其他原因引起的肌阵挛

小脑性震颤：意向性震颤为主，无腭肌阵挛，MRI可见小脑萎缩或病变。

帕金森病震颤：静止性震颤，伴运动迟缓、肌强直。

多发性硬化：中枢神经系统多发病灶，MRI可见白质脱髓鞘。

2.代谢性或中毒性肌阵挛：如肝性脑病、尿毒症、药物（抗抑郁药、锂盐）或重金属中毒。

3.原发性腭肌阵挛：罕见，无明确脑干病变史，需排除HOD。

05

治疗

患者入院后先后给予氯硝西泮片1 mg，1次/晚，普瑞巴林胶囊75 mg，2次/日药物治疗，以及康复治疗。

06

转归

住院期间患者复视症状有所好转，但头晕及行走不稳情况未改善。出院半年后电话随访，患者复视症状消失，头晕症状好转，行走不稳情况未改善。

07

讨论

HOD是由齿状核-红核-橄榄核神经环路（Guillain-Mollaret三角）发生病变导致的一种跨突触变形。这个环路最早是由Guillain和Mollaret于1931年提出，它联系着一侧的中脑红核、延髓下橄榄核和对侧小脑齿状核。此环路中齿状核和对侧红核通过小脑上脚联系，红核与同侧下橄榄核通过中央被盖束相连，下橄榄核发出纤维经过小脑下脚到达对侧小脑皮质，进而投射到齿状核。因此，当原发病变位于中央被盖束时，同侧可发生HOD；原发病变位于小脑齿状核或小脑上脚时，对侧可发生HOD；当原发病变同时累及中央被盖束和小脑上脚时，或双侧中央被盖部、双侧小脑上脚时，双侧可发生HOD。而红核则并不参与HOD的发生。上述几种发病情况中，中央被盖束受累时发生的同侧下橄榄核变性是最常见的。我们报道的这一例是中脑右侧大脑脚、被盖部病变继发的同侧下橄榄核肥大变性。

HOD是一种独特的跨突触变性，典型的病理表现包括：胞浆空泡变性，神经元肥大、星形胶质细胞肥大，胶质增生。有研究将HOD在病理学上分为6个阶段：（1）24 h以内无下橄榄核改变；（2）2～7 d出现下橄榄核包膜变性；（3）3周后开始出现下橄榄核肥大——神经元肥大变性，无胶质反应；（4）下橄榄核肥大在8～9个月时达到高峰——神经元和胶质细胞都肥大变性；（5）9～10个月后下橄榄核假肥大——神经元溶解，胶质细胞肥大变性；（6）3～4年后下橄榄核萎缩——神经元消失。本例患者于4个月前因脑干海绵状血管瘤伴出血行手术治疗，推算患者目前处于神经元肥大变性时期，且尚未达到高峰。患者术后出现病情变化，是与HOD病理演变相一致的。

HOD患者的临床表现较为多样，除了原发性病变所导致的症状外，它的特征性表现包括：腭肌阵挛、复视、眼震、共济失调、肢体阵挛。而腭肌阵挛则最具代表性，多数的HOD病例报道中均出现该体征，但不是所有HOD患者均存在。本病例患者存在共济失调、眼震、复视等情况，但并未出现腭肌阵挛。

HOD的磁共振特点是下橄榄核区局限性T2加权像上高信号。Goyal等通过荟萃分析总结了HOD的磁共振表现随时间的变化规律。首先是在原发病灶最早1个月后可显示T2加权像上信号增高；6个月后T2加权像上高信号，同时伴下橄榄核体积增大；3～4年后下橄榄核体积增大缓解，但T2加权像上高信号仍然持续。

在本组病例中，患者的磁共振检查时间距离原发病变时期为4个月。在磁共振上可见典型右侧延髓下橄榄核区T2加权高信号改变，同时伴有橄榄核区肥大。

HOD在临床上较为少见。它的诊断需要结合病史、临床表现及影像学特征。该例患者Guillain-Mollaret三角上存在原发疾病及手术治疗史，较为典型的眼震、复视及共济失调，磁共振上可见右侧延髓下橄榄核区T2加权高信号改变，同时伴有橄榄核区肥大。

目前认为，HOD并没有很好的治疗方法，主要的药物治疗包括：氯硝西泮片、普瑞巴林、加巴喷丁、左旋多巴、卡马西平等。本例患者住院期间服用氯硝西泮片及普瑞巴林，复视情况有所好转，但共济失调等问题未缓解。