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引言

自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病（GFAP-A）是由Fang等于2016年首次报道的一种中枢神经系统自身免疫性疾病，并在罹患该病的实验动物和患者体内证实存在一种选择性针对星形胶质细胞胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的特异性IgG抗体。临床表现为亚急性发作的脑膜炎、脑炎、脊髓炎，或这些综合征的组合，对糖皮质激素治疗较敏感，目前认为GFAP免疫球蛋白G（GFAP-IgG）是诊断该病的特异性生物标志物。我们报道1例以发热、小便障碍起病，并快速进展为脑脊髓炎的GFAP-A，旨在提高对本病的识别能力，减少漏诊和误治。

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一般资料

患者男性，24岁，因“头痛发热伴腹泻7 d、排尿困难5 d”于2024年12月11日入院。入院前7 d无诱因出现发热，最高体温40℃，伴头痛、腰痛、腿痛、寒战，无明显咳嗽咳痰，曾在外院诊断“支原体感染”，给予左氧氟沙星、布洛芬及阿奇霉素等药物，患者仍反复高热。发病以来，大便次数增多，每日解便可达7～8次，为水样便，无呕吐及腹痛。5 d前自诉小便量少，色深，解小便困难。

个人史：无烟酒不良嗜好。既往儿时有高热惊厥病史

入院体格检查：入院体格检查：体温39.7℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压136/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性病容，精神差，神志清楚，对答切题，咽部充血，扁桃体无肿大，咽后壁可见淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，墨菲氏征阴性。左肾区叩痛（+），右肾区叩痛（－）。双下肢无水肿。脑膜刺激征阴性，四肢肌力，肌张力正常，双侧病理征阴性，感觉体格检查基本正常，四肢腱反射正常。

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体格检查

1.入院初步检查（2024年12月12日）

腹部CT提示双侧肾盂及上端输尿管积水扩张；右肾点状结石影；膀胱改变考虑尿潴留；盆腔多发静脉石。

2.头颅+全脊髓MRI

颅脑MRI平扫未见异常，额窦及筛窦炎可能；脊柱部分椎体边缘轻度骨质增生，颈椎生理曲度变直，胸髓及腰髓水肿明显（图1）。

图1 2024年12月12日头颅及脊髓磁共振（T2WI）

注：头颅及颈部MRI未见明显异常（A、B）；C：胸髓长节段水肿明显；D：腰髓长节段水肿明显。

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诊断与鉴别诊断

初步诊断：1.头痛发热待查：中枢神经系统感染？2.腹泻；3.尿潴留；4.右肾结石。

病情变化及最终诊断

入院后给予补液、降温、止泻对症处理，留置尿管，患者体温下降，未再出现腹泻。2024年12月12日上午在患者强烈要求下拔除尿管，仍无法自行排尿，后再次留置导尿，当日中午出现顽固性呃逆（持续1 h左右），当晚20点后体温逐渐上升至40℃，精神状态差，意识模糊，静脉予补液、地塞米松5 mg，体温逐渐下降至38.4℃。患者病情变化、辅助检查及治疗方案见表1。

表1 患者症状体征变化、辅助检查及治疗

2024年12月13日清晨6点患者出现意识丧失、四肢抽搐、口唇紫绀，给予地西泮静推、咪达唑仑持续泵入（当日11点停用），肢体抽搐持续10 s左右停止，血气分析提示乳酸3.98 mmol/L、pH值7.331、二氧化碳分压37.7 mmHg、氧分压66 mmHg、氧饱和度88%，给予气管插管+呼吸机辅助呼吸。

2024年12月13日清晨检验结果，血常规检查提示，白细胞计数10.3×10⁹/L、中性粒细胞比率91.4%、淋巴细胞比率5.1%、血小板计数103×10⁹/L、C反应蛋白2.4 mg/L、钠124.32 mmol/L、氯88.59 mmol/L、钾3.92 mmol/L、肌酸激酶634 U/L、乳酸脱氢酶294 U/L、N端B型钠尿肽前体743 pg/ml，降钙素原0.04 ng/ml，D－二聚体0.98 mg/L。

2024年12月13日下午行腰椎穿刺，脑脊液初压320 mmH₂O，颜色清亮。脑脊液常规检查，白细胞7×10⁹/L，潘氏试验（+），单个核细胞90%，多个核细胞10%。脑脊液生化检查，蛋白2296.87 mg/L，糖3.01 mmol/L，氯化物100.7 mmol/L。呈蛋白－细胞分离现象。脑脊液培养阴性（培养48 h），血培养阴性（培养5 d），痰培养阴性（培养3 d）。

2024年12月13日23点左右意识好转，呼唤可睁眼，气管插管+呼吸机控制通气，无自主呼吸，行支气管镜检查期间，患者无明显呛咳反射，四肢未见自主活动。考虑神经系统自身免疫性疾病可能，给予经验性激素及丙球冲击治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g/d，人免疫球蛋白30 g/d（0.42 g/kg），甘露醇125 ml qid，丙戊酸钠持续泵入，阿昔洛韦，美罗培南等药物治疗。

2024年12月14日体格检查提示，气管插管+呼吸机辅助呼吸，恢复自主呼吸，呼唤可睁眼，可配合简单体格检查，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，双上肢可活动，上肢近端肌力2级、远端肌力3级，双下肢肌力0级，病理征未引出，感觉体格检查不能配合。11:40脱离呼吸机，鼻导管吸氧，指脉氧饱和度96%。下午复查头颅及脊髓MRI+增强示，软脑膜强化，小脑可见斑点状强化，中央管明显强化（图2）；延髓、颈髓、胸髓及腰髓显示水肿明显，呈等T1、长T2信号，压脂像呈高信号，增强扫描局部轻度强化，颈髓中央管强化（图3及图4），未见明显空洞坏死。MRA未见明显异常。延髓及以下脊髓炎性改变，考虑急性横贯性脊髓炎可能。

图2 2024年12月14日头颅磁共振增强

注：软脑膜强化明显，小脑可见斑点状强化（D、E），中央管明显强化（F）。

图3 2024年12月14日颈部MRI+增强

注：A，T2WI可见延髓及颈髓水肿明显；B，压脂像可见延髓及颈髓病变呈高信号；C、D，颈髓中央管强化。

图4 2024年12月14日胸腰部MRI+增强

注：胸髓和腰髓中央管周围脊髓水肿明显（A、B、D和E），胸腰部脊髓局部轻度强化（C和F）。

进一步完善血及脑脊液寡克隆区带、血清及脑脊液副肿瘤抗体谱、中枢神经系统脱髓鞘病鉴别诊断套餐、脑脊液NGS、外周血NGS。

2024年12月16日复查腰椎穿刺，脑脊液初压300 mmH₂O，颜色清亮。寡克隆区带CSF IgG-OCB，Ⅱ仅CSF中见到OCB，且条带数≥2条。脑脊液免疫球蛋白G 152 mg/L（10～30 mg/L），血清免疫球蛋白G 26.85 mg/L（10～16 mg/L）。

血清及脑脊液副肿瘤抗体谱14项（抗Amphiphysin抗体IgG、抗CV2抗体IgG、抗GAD65抗体IgG、抗Hu抗体IgG、抗Mal抗体IgG、抗Ma2抗体IgG、抗Ri抗体IgG、抗SOX1抗体IgG、抗Titin抗体IgG、抗Tr抗体IgG、抗Yo抗体IgG、抗Zic4抗体IgG、抗Recoverin抗体IgG、抗PKCγ抗体IgG）均为阴性。

外周血中枢神经系统脱髓鞘病鉴别诊断套餐（抗AQP4抗体IgG、抗MOG抗体IgG、抗GFAP抗体IgG、抗MBP抗体IgG）均为阴性；脑脊液中枢神经系统脱髓鞘病鉴别诊断套餐（抗AQP4抗体IgG、抗MOG抗体IgG、抗GFAP抗体IgG）均为阴性，脑脊液抗GFAP抗体IgG阳性（1:32）。

脑脊液NGS（DNA）：阴性。

外周血NGS（DNA）：流感嗜血杆菌序列数1352可信度99.05%，占检出细菌数比例98.54%；鲍曼不动杆菌序列数20，可信度99.90%，占检出细菌数比例1.46%；EB病毒序列数32，可信度96.2%。

明确诊断：1.GFAP-A；2.菌血症。

诊断依据：（1）患者亚急性起病，疾病早期表现为头痛、高热、全身疼痛、腹泻，临床表现为脑实质、脑干及脊髓受累症状；（2）影像学检查：头部增强MRI示软脑膜强化，小脑有斑点状强化病灶，脑干及脊髓有长节段病灶，肿胀不明显，颈髓中央管强化；（3）脑脊液GFAP-IgG阳性；（4）激素治疗有效。

鉴别诊断：

1.中枢神经系统感染：GFAP-A疾病早期表现为头痛、高热、意识障碍、癫痫等脑膜脑炎症状，脑脊液呈现炎性改变，极易误诊为中枢神经系统感染，但脑脊液病原学检查如脑脊液NGS为阴性，脑脊液培养阴性，不考虑颅内感染。

2.视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：是一组AQP4-IgG介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经免疫系统炎性脱髓鞘疾病，多以严重的视神经炎、长节段横贯性脊髓炎起病；头颅MRI典型的影像学表现为室管膜周围沿侧脑室、第三脑室、第四脑室室管膜，尤其靠近脑导水管出现T2 WI高信号，也可出现广泛融合的白质病变，其强化以不均匀、边缘模糊的云雾状强化常见，该特点与GFAP-A不同。NMOSD急性期脊髓肿胀明显，可见不规则T1增强信号，而GFAP-A脊髓肿胀则少见。AQP4-IgG是NMOSD高度特异性的诊断标志物，该疾病复发率高、致残率高，而GFAP-A相对复发少、致残率低。

3.抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病（MOGAD）：视神经炎是MOGAD最常见的首发临床表现，视盘水肿多见，脊髓MRI影像学通常表现为长节段横贯性脊髓炎，强化和水肿发生率低，更易累及脊髓圆锥，MOG抗体相关性皮质脑炎少见，临床表现为癫痫发作、头痛、发热和皮质症状，GFAP-A与该疾病难以鉴别，需依赖中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体的检测。

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治疗

入院时以补液、降温、止泻对症治疗为主，明确诊断后给予激素及丙种球蛋白冲击治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠（0.5 g×3 d→0.24 g×3 d→0.12 g×3 d），后改为泼尼松片逐渐减量长期维持、人免疫球蛋白30 g/d（0.42 g/kg）×5 d，继续有创辅助通气，辅以抗感染、预防并发症等对症支持治疗。由于肺部感染严重，于2024年12月22日行气管切开。感染有所控制后，于2025年1月16开始康复治疗。

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治疗结果、随访及转归

经治疗，患者四肢肌力逐渐恢复，2025年1月11日气管套管堵管，可以说话，经口进食，留置尿管，可感知到大小便，但不能控制，于2025年1月14日拔除气切套管。2025年1月24日行脊髓MRI检查提示，颈胸段脊髓内异常信号影，较前明显好转。

2025年2月6日出院，出院时情况：神志清楚，精神可，轮椅代步，留置尿管，可感知到大小便，但不能控制。体格检查合作，对答切题，言语流利。浅感觉检查提示，双侧T11以下针刺觉减退，双侧T11以下轻触觉减退，感觉平面为T11。深感觉检查提示，双侧振动觉存在，无减退。双上肢肌力5级，双下肢肌力2+级，双下肢肌张力无增高，双下肢各关节被动活动度正常。浅反射检查可知，腹壁反射减弱，提睾反射减弱，病理征阴性。球海绵体反射（+）、肛门浅反射（+）、肛门深压觉（+）、肛门浅感觉（+）、肛门自主收缩（－）。脊髓损伤平面为T11。无吞咽困难，无明显饮水呛咳，坐位平衡、立位平衡均不能。

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讨论

自2016年美国梅奥诊所Fang等报道并命名以来，GFAP-A陆续被国内外医疗工作者报道，截至2023年已有500余例GFAP-A被报道。由于其临床表现不具有特异性，极易造成漏诊。总结本例GFAP-A，具有以下特点：①病情重、进展迅猛；②疾病初期模拟全身感染症状，如高热、头痛、全身疼痛、腹泻；③之后又模拟急性播散性脑脊髓炎，先后累及自主神经（小便障碍）、脑（癫痫）、延髓（自主呼吸消失、咳嗽反射消失）、极后区（呃逆）及全脊髓（四肢无力）；④脑脊液呈现典型的蛋白—细胞分离现象；⑤激素及丙球冲击治疗后症状缓解，恢复良好。

GFAP-IgG为细胞内抗原抗体，自身并无致病潜力，目前认为其为细胞毒性T细胞介导的自身免疫反应的损伤标志物。GFAP-A的确切发病机制仍不明确，部分可能与感染、肿瘤有关。30%～40%的GFAP-A患者可存在1种或多种神经元自身抗体，尤以N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体IgG（NMDA-IgG）、水通道蛋白4抗体IgG（AQP4-IgG）、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体IgG（MOG-IgG）多见。常为亚急性起病，症状多样，无明显特异性。疾病早期可出现前驱感染症状，如发热、头痛、全身酸痛、咽痛等，典型临床表现为亚急性起病的脑膜炎、脑炎、脊髓炎或上述综合征的组合。病变可累及脑膜、脑实质、小脑、脑干、脊髓、自主神经、周围神经。GFAP-A的头颅磁共振表现为垂直于脑室的线样放射状血管周围强化，从侧脑室周围发出，穿过脑白质，偶可见小脑类似的从第四脑室发出的放射状强化。脊髓磁共振上常为长节段（＞3个椎体节段）病灶，但显影相对模糊，但不如AQP4抗体阳性和MOG抗体阳性的脊髓炎明显，边界不清，且少有肿胀。增强扫描可见脊髓中央管、斑点样和脊膜强化。脑脊液压力一般正常或轻度升高，脑脊液呈炎性改变，90%可见细胞数明显增加，以淋巴细胞升高为主。80%可有蛋白水平升高（可＞0.5 g），半数以上存在脑脊液寡克隆区带。患者血中及脑脊液中可被证实存在GFAP抗体，目前认为脑脊液GFAP-IgG阳性诊断GFAP-A的敏感性及特异性更高。目前尚无统一诊断标准，国内学者参考相关文献归纳出如下诊断要点：（1）急性或亚急性发病，临床表现为脑膜、脑实质、脊髓、视神经受累或上述各症状的组合。（2）MRI可见脑室旁线样放射状强化和（或）脊髓长节段受累伴中央管强化。（3）脑脊液GFAP-IgG阳性。（4）脑组织活检提示颅内小血管周围炎症伴小胶质细胞活化。（5）糖皮质激素治疗有效。（6）排除其他可能疾病。目前国际较公认的诊断标准为GFAP-IgG阳性，且脑脊液阳性预测值高于血清学检测结果，推荐基于细胞学检测方法（CBA）或组织学检测方法（TBA）检测GFAP-IgG。需要指出的是，GFAP抗体阳性患者亦可同时合并其他中枢神经系统自身免疫性抗体，如NMDA受体抗体、AQP4抗体等，且有时可满足自身免疫性脑炎或NMOSD目前的诊断标准。此时如何正确地诊断和分类，尚无定论。此外，约25%患者合并肿瘤，建议临床上对GFAP抗体阳性的患者进行全面的肿瘤筛查。多数GFAP-A患者对类固醇激素敏感，急性期治疗包括大剂量激素冲击、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换，但仍有20%～50%的患者可复发，因此建议糖皮质激素冲击治疗后缓慢减量，对于难治或复发病例可考虑加用免疫抑制剂。大部分患者预后较好，少数患者对治疗的反应差甚至死亡，一些患者遗留不同程度的功能残疾。

回顾本病例，患者疾病初期表现为头痛发热、全身疼痛、腹泻及小便障碍，临床医生极易诊断为中枢神经系统感染或其他系统感染，继而出现呃逆症状，易被忽视，住院期间癫痫发作后迅速出现自主呼吸消失、咳嗽反射消失、四肢瘫痪等脑干脊髓的症状，临床表现较典型，而以小便障碍及呃逆为首发症状的病例在既往文献报道中较少，颅脑增强显示侧脑室周围放射状线样强化不明显，脊髓磁共振表现与既往文献报道较一致，出现典型的全脊髓病灶，肿胀不明显，中央管强化；脑脊液表现与既往报道不同，该患者脑脊液压力高，蛋白水平较高，呈现蛋白细胞分离现象，可能提示脑脊液蛋白水平越高，神经系统损害越严重。经激素及丙球冲击治疗后，患者症状有所缓解，激素长期维持，随访期间未再复发。

GFAP-A为一疾病模拟大师，又喜欢与其他自身抗体及疾病并存，但有其自身特点，早诊早治一般预后较好，因此需要临床工作者特别是神经科医生提高对该疾病的认知，减少漏诊误治。