琥珀酰明胶在急症肠梗阻手术中的应用
急症肠梗阻是外科常见危重症，其病理生理核心在于肠道血运障碍导致的体液丢失、毒素吸收及全身炎症反应，易迅速引发低血容量状态与组织灌注不足。对于高龄、合并多系统基础疾病的患者，这一过程更为凶险，围术期液体管理面临严峻挑战：既需快速纠正有效循环血量，又需精准维持血流动力学稳定，同时防范容量过负荷及相关器官功能损害。那么，面对这一棘手难题，究竟如何才能在“快速复苏”与“精细稳定”之间找到最佳平衡点？本期通过一例高龄复杂病例对此展开分析与探讨！
邳州市人民医院
基本资料
患者男性，78岁，身高171 cm，体重62 kg。
主诉：腹痛腹胀不适10 h余。
现病史：患者约10 h前开始排稀便后出现脐周腹部疼痛不适，为持续性胀痛，间歇性加重，伴恶心呕吐，无胸闷气喘、心悸心慌，于当地医院就诊，予以输液治疗（具体用药不详），效果不佳。为求进一步诊治，由家人送至我院急诊就诊，急诊完善相关检查后，拟“肠梗阻”收住入院。病程中，患者无大小便失禁。
既往史：患者约于15年前因“右肝细胞癌”行“右半肝切除术+胆囊切除术”，术后恢复良好；5年前因“心肌梗死”行介入治疗，放置支架数枚，术后长期口服阿司匹林、瑞舒伐他汀等药物；否认高血压、糖尿病、脑血管病等病史，否认精神疾病史，否认结核疟疾病史，否认重大外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
体格检查
生命体征：体温（T）36.55℃；脉搏（P）58次/min；呼吸（R）18次/min；血压127/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
一般情况：发育正常，营养状况差，痛苦面容，表情焦虑，自主体位，神志清楚，体格检查合作。
专科情况：腹部外形对称，膨隆起，无胃肠型和蠕动波，腹壁静脉无显露，上腹可见长约30 cm“L型切口”，愈合良好，腹部柔软，脐周腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛；肠鸣音活跃，约8次/min。
辅助检查
CT检查
肺部：两肺气肿、肺大泡。两肺炎症。两肺小结节灶。
心血管：冠脉走行区致密影；心腔及大血管密度减低，考虑贫血。
腹部：肝右叶及胆囊显影不清，考虑术后改变；肝左叶钙化灶；胃壁水中增厚；右肾门区斑片状稍高密度影；右侧肾盂轻度扩张；腹腔右侧钙化灶，腹腔脂肪间隙模糊；腹腔积液征象；腹壁皮下水肿。腹腔及腹膜后多发稍大淋巴结；部分肠管扩张积气、内容物稍多。
附见：腹主动脉及侧髂总动脉增粗伴多发粥样斑块影。
建议：结合临床及腹部CT增强，随诊复查。
鉴别诊断
（1）急性胰腺炎：突发上腹剧痛（向腰背部放射），呕吐后腰痛不缓解，无阵发性绞痛；血淀粉酶/脂肪酶升高，CT示胰腺肿胀、坏死。
（2）胃十二指肠穿孔：突发刀割样上腹痛，迅速扩散至全腹；板状腹，肝浊音界消失，X线可见下游离气体。
（3）急性胆囊炎/胆囊结石：右上腹绞痛，Murphy征阳性，可伴黄疸。
（4）急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛；穿孔时可类似肠梗阻。
结合患者临床表现，与以上常见急腹症鉴别，经病史、体格检查及辅助检查后可予排除。
初步诊断
（1）腹痛（肠梗阻？）；（2）冠状动脉支架植入状态后；（3）右叶肝细胞癌手术后。
诊疗计划
（1）完善入院相关检查（如血常规、血型、生化、流病、血凝常规、MRI、B超、胸片、心电图等）。
（2）手术治疗为主的综合治疗。
入院后实验室检查
（1）血常规
（2）肝肾功能
（3）凝血常规
影像学检查
图1 腹部CT
诊断
（1）肠梗阻（小肠坏死）；（2）肠扭转（小肠扭转）。
拟施术式
小肠大部分切除术。
术前评估
患者为老年男性，体型偏瘦，营养状态差；既往有肝癌、高血压等病史多年；血细胞分析示血象偏高，其余化验大致正常。
手术指征：患者腹痛明显，肛门未排气排便，结合病史、体格检查及辅助检查，诊断为肠梗阻，伴有腹膜炎表现，且保守治疗效果差，具备急诊手术指征。
术前讨论意见
患者肛门未排气排便，全腹压痛，反跳痛，伴肌卫，结合影像学检查，“肠梗阻”诊断明确，有急诊手术指征。向家属交代病情及全科会诊意见，家属表示理解目前病情，同意目前诊疗计划，愿意承担手术治疗风险并在手术知情同意书签字，立即行急诊术前准备，予以急诊手术治疗。
手术过程
患者仰卧位，气管插管全麻起效后，常规消毒、铺巾。取腹部正中切口，长约15 cm。逐层切开皮肤及皮下组织、腹白线及腹膜进入腹腔，见小肠发黑，大量血性腹腔积液，吸除腹腔积液，探查见小肠系膜逆时针扭转360°，予以扭转复位，大部分小肠仍发黑，沿坏死小肠扇形游离小肠系膜，切除坏死小肠，回肠末端残留约5 cm，空肠上段约70 cm，将空肠与回肠残端行端侧吻合，予以浆肌层包埋满意，缝合系膜裂孔。温盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮，查术野无明显出血，于盆腔放置负压引流一根，自右侧腹壁戳孔引出固定，清点器械、敷料无误后逐层缝合手术切口，消毒包扎。手术顺利，麻醉满意，术后送ICU监护。
麻醉方式：全身麻醉。
手术时长：6 h 40 min。
手术室用药：甘露醇、阿托品、苯磺酸顺阿曲库铵、罗库溴铵注射液、瑞芬太尼、舒芬太尼、吸入用七氟烷、新斯的明注射液、盐酸右美托咪定注射液、依托咪酯乳状注射液、氟马西尼注射液、灭菌注射用水，尼可刹米、生理氯化钠、盐酸达克罗宁。
术中监测与管理：在手术过程中，以血压、心率、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、尿量、乳酸等目标导向液体治疗。输液过程中，血压无剧烈波动，波动范围在基础值20%以内，血压、中心静脉压分别维持在60～70次/min、6～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），中心静脉血氧饱和度、乳酸稳定在正常范围，尿速、尿量满意。
总出入量：琥珀酰明胶注射液1000 ml，大能量1000 ml，术中失血量800 ml，术中补液量2000 ml。
手术当天上午（2025-10-25）
用药：环磷腺苷葡胺、奥美拉唑、复方氨基酸、氨溴索注射液。
补液：复方醋酸钠电解质注射液500 ml×1袋=500 ml，琥珀酰明胶500 ml。
其他治疗：下肢肢体加压治疗（预防下肢深静脉血栓）。
手术当天下午（2025-10-25）
用药：环磷腺苷葡胺、奥美拉唑、复方氨基酸、氨溴索注射液。
补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml×1袋=500 ml，琥珀酰明胶500 ml。
其他治疗：下肢肢体加压治疗（预防下肢深静脉血栓）。
术后第1天（2025-10-26）
用药：环磷腺苷葡胺、奥美拉唑、复方氨基酸、氨溴索注射液。
补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml×1袋=500 ml，琥珀酰明胶500 ml。
其他治疗：下肢肢体加压治疗（预防下肢深静脉血栓）。
术后第2天（2025-10-27）
用药：环磷腺苷葡胺、奥美拉唑、氨溴索注射液。
补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml×1袋=500 ml，琥珀酰明胶500 ml。
其他治疗：下肢肢体加压治疗（预防下肢深静脉血栓）。
术后第3天（2025-10-28）
用药：环磷腺苷葡胺、奥美拉唑、氨溴索注射液。
补液：钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml×1袋=500 ml，琥珀酰明胶500 ml。
其他治疗：下肢肢体加压治疗（预防下肢深静脉血栓）。
术后第1天
患者神志清楚，精神差，气管插管机械通气，腹软，无再出血迹象，予肠外营养支持，可停用呼吸机并拔除气管插管，密切观察。
术后第2天
呼吸机已停，拔除气管插管，患者神清语利，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，面称颈软，伸舌居中，四肢活动自如，切口敷料清洁，疼痛较前好转。给予外科换药后，转至普外科进一步专科治疗。
术后第3天
无明显不适主诉，继续肠外营养支持。患者神清语利，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，面称颈软，伸舌居中，四肢活动自如，切口敷料清洁，拟次日出院。
出院时情况
患者一般状况良好，无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热。体格检查：神清语利，面称颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，四肢活动正常，肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出感觉、共济未见明显异常，腹部外形对称，平坦，腹部切口无红肿。伤口Ⅰ/甲愈合。
本例为高龄、营养不良、合并多种基础疾病的急症肠梗阻患者，具有较高的出血风险，为了提升血容量、维持微循环，保障手术顺利进行，在使用晶体液的同时加用胶体液琥珀酰明胶。
在常规普外科手术中，常依据心、脑、肺、肾等重要脏器和组织灌注的监测指标（如血压、心率、中心静脉压、脑氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、乳酸及尿量等）选择合适晶体和胶体、适宜的液体容量，维持扩容效果的同时，尽量减少对凝血系统、肾功能及内环境的干扰。由于该病例手术时间长（6 h 40 min）、出血量大（800 ml），切除肠段较多，因此选择琥珀酰明胶进行液体复苏，在稳定血流动力学、维持组织灌注的同时，尽可能降低对凝血、肾功能等方面的潜在影响。
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