在当前急性缺血性卒中救治体系不断完善的时代背景下，静脉溶栓已成为早期血管再通的关键手段。然而，溶栓后血管再闭塞与神经功能恶化仍是影响患者预后的重要挑战。如何把握抗栓治疗的最佳时机，如何在控制出血风险的同时最大化临床获益，以及如何将抗栓治疗与神经保护策略有机结合，成为临床医生面临的现实问题。本期内容特邀北部战区总医院陈会生教授，就静脉溶栓后抗栓治疗的最新研究进展、个体化策略制定，以及神经保护治疗等话题进行了深入分享。

目前国际指南普遍推荐，在静脉溶栓后24 h进行神经影像学评估，排除出血后再启动抗栓治疗，这一策略主要源于对出血风险的审慎考量。然而近年来的研究发现，早期启动抗栓治疗可能从提高血管开通率、预防血管再闭塞以及减少早期神经功能恶化三个方面带来潜在获益。

尽管如此，溶栓后立即启动抗栓治疗仍面临出血风险挑战。2012年ARTIS研究因联合阿司匹林导致出血风险显著增加而提前终止，提示溶栓后短期内抗栓治疗的出血隐患不容忽视。近年来的ARIS与MOST研究表明，溶栓联合阿加曲班虽然展现出良好的安全性，但未能改善90 d功能结局。而值得关注的是，ASSESS IT研究发现溶栓后早期应用替罗非班不仅能改善临床结局，同时未增加出血风险。

在抗栓时机探索方面，ESUS研究将抗栓治疗提前至溶栓后6 h内，在轻型卒中人群中验证了这一策略的安全性。陈教授指出，虽然因“天花板效应”未能展现出临床结局的进一步改善，但其重要意义在于证实了在特定人群中早期抗栓的可行性。目前，国际研究重点正在向中重度卒中人群转移，期待在这些可能从早期干预中获益更多的患者群体中取得突破。

陈教授强调，在临床实践中，制定个体化抗栓策略需要医生全面评估患者的具体情况。对于大动脉粥样硬化型卒中患者，由于其血管病变特点和较高的再闭塞风险，早期抗栓可能带来显著获益。而对于合并脑白质疏松、多发微出血等高出血风险的患者，则需要更加谨慎。这本质上是一个精细的风险－获益平衡过程，需要医生综合考量卒中机制、血管病变特征和出血风险因素等多个维度。

在急性缺血性卒中的综合治疗中，抗栓治疗与神经保护治疗是相辅相成的有机整体。抗栓治疗通过维持血管通畅、预防再闭塞，为神经保护药物发挥作用创造了至关重要的先决条件。陈教授指出，如果血管处于不稳定状态或面临再闭塞风险，即使使用更有效的神经保护剂，也难以保证其能够充分抵达缺血靶区域。

值得注意的是，部分抗栓药物本身还具备超越抗栓作用的额外价值。一些研究表明，某些抗栓药物能够通过维护血脑屏障完整性、减轻血管炎症反应等机制发挥内皮保护功能，为神经修复创造更有利的微环境。这种多重作用机制使得抗栓治疗与神经保护治疗之间形成了更深层次的协同效应。

目前国际上尚未出现公认的、具有明确循证医学证据的脑保护药物，这一现状反映出神经保护药物研发的复杂性。国内在这一领域进行了诸多有价值的探索，已有包括尤瑞克林、丁苯酞、依达拉奉右莰醇在内的多种药物在临床实践中应用，并积累了一定的研究证据，为临床医生提供了更多的治疗选择。

单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）的差异化优势与适用人群

在众多神经保护药物中，单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）因其独特的作用机制而备受关注。与大多数通过抗氧化、抗炎或改善代谢等途径发挥作用的神经保护剂不同，GM1本身就是神经细胞膜的重要组成成分。在神经损伤状态下，外源性补充GM1可直接参与神经细胞的修复与重建过程，这种“补充构建材料”式的保护机制构成了其独特的差异化优势。

陈教授指出，GM1的获益人群应当满足两个关键条件：其一，存在明确的神经损伤并具备修复潜力；其二，药物能够通过循环有效抵达损伤部位。基于这一认识，溶栓后实现血管成功再通的患者很可能成为GM1的优势获益人群。血管再通后，不仅解除了神经损伤的持续因素，更重要的是重建了药物输送通道，使得GM1能够随着恢复的血流充分抵达缺血区域，最大程度地发挥其神经修复作用。

尽管目前关于早期抗栓治疗的研究证据尚未充分到足以改变国际指南推荐的程度，但这些探索为临床医生的个体化治疗决策提供了重要参考。在溶栓后的综合管理中，我们需要更加全面地平衡出血与再闭塞风险，更加精准地识别可能获益的特定人群，同时重视抗栓治疗与神经保护治疗的协同效应。

随着更多设计严谨、科学规范的研究结果陆续公布，我们期待早期抗栓治疗能够在适宜的患者群体中展现出明确的获益，也期待更多具有独特机制的神经保护药物能够通过高质量研究证实其价值，为患者带来更多的治疗选择与希望。