作者：李果

单位：西安国际医学中心医院麻醉科 

围术期反流误吸是指在全身麻醉诱导时、手术过程中或术后，患者胃内容物被动反流或患者主动呕吐，由于缺少有效的咽喉部保护反射，导致胃内容物进入声门以下的呼吸道，造成气道梗阻、肺不张以及吸入性酸肺综合征（又称Mendelson综合征）等。反流误吸常导致严重的呼吸系统损伤，有高度致命危险，一直都是麻醉工作中被高度关注的严重不良事件之一^[1～2]。同时也是全身麻醉的严重并发症之一，可引发急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等，致死率较高。

虽然相关指南规范了麻醉前禁食禁饮时间，但仍有一定比例的择期手术患者在全身麻醉过程中发生反流误吸，其中急诊手术患者反流误吸的发生风险更高。本文报道1例诱导期间发生反流误吸患者的处理，旨在为此类患者的全身麻醉管理提供参考，以期降低围术期发生反流误吸的风险。

一、一般资料

患者，男性，76岁，身高174 cm，体重70 kg，主诉以“吞咽困难”来院。患者2周前无明显诱因出现吞咽困难，呈进行性，伴反酸嗳气，伴腹胀腹痛，伴乏力消瘦。无胸闷气短头晕，无发热黄疸，无呕血。2025年6月27日常规病理示：“胃窦”黏膜内可见中-低分化腺癌；现患者为进一步诊治，门诊以“胃癌伴出血”收治入院。病程中患者神志精神可，饮食差，睡眠不佳，小便少，黑便，体重较前减轻。

既往胃穿孔修补术后4余年，肺占位性病变4余月，未予治疗；否认“高血压、糖尿病、肾脏疾病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认外伤史。个人史：否认冶游、吸烟、饮酒史。家族史：否认家族心脏病病史。

二、检查

体格检查：体温36.4℃，心率109次/min，呼吸18次/min，血压129/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者无明显胸闷、呼吸困难及呼吸暂停等上呼吸道梗阻症状，Mallampati分级Ⅱ级，张口度3横指，甲颏距离＞6 cm，头颈活动正常，心肺功能未见明显异常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软、无抵抗，无压痛、反跳痛，腹部可见纵行手术瘢痕。术前实验室检查：血常规：血红蛋白（HGB）76 g/L↓，红细胞压积（HCT）23.2%↓，超敏C反应蛋白（HsCR）52.19 mg/L↑，炎症指标：降钙素原（PCT）0.190 ng/ml↑，白介素-6（IL-6）65.35 pg/ml↑，肝肾功能、凝血功能等均未见明显异常。

胸部CT示(图1)：左肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能，胃窦部胃壁增厚并异常强化；6月27日电子胃十二指肠镜示（图A、B、C）：胃角、胃窦变形，表面发红、粗糙、肿胀，局部可见深凹陷溃疡病变，近幽门宫腔狭窄，镜身无法通过。

三、诊断与鉴别诊断

（1）胃癌伴出血cT3N3Mx；（2）幽门梗阻；（3）肺占位性病变（考虑恶性）；（4）中度贫血。

四、治疗

1.麻醉诱导

术前长期（＞7 d）流食，禁食＞3 d，禁饮＞8 h，给予胃肠减压，带胃管营养管入室后监测心电图（ECG）、血压、脑电双频指数（BIS）和血氧饱和度（SpO₂），血压119/62 mmHg，心率103次/min，BIS 97，SpO₂ 96%。胃管吸引出黑褐色胃内容物约300 ml，利多卡因局麻下行右侧桡动脉穿刺置管测压，有创血压136/58 mmHg，预充给氧10 min，采用静吸复合麻醉，术前静脉给予甲强龙40 mg，依次静脉注射瑞马唑仑8 mg、依托咪酯8 mg、舒芬太尼20 μg、罗库溴铵50 mg，患者突然口腔流出大量黑褐色液体，无呛咳，迅速将患者头偏向右侧，立即使用大口径吸引管迅速吸引，充分负压吸引并紧急行气管插管，当喉镜置入口腔内时，见有大量黑褐色液体（胃内容物）反流，边吸引边插管，顺利插入7.5^#可视加强丝气管导管，立即给氧控制呼吸，并进行气管内吸引，同时行电子支气管镜检查，气管内可见少量黑褐色液体，气管内未见其他异物，从发生呕吐到气管插管期间患者生命体征平稳，确认导管位置和深度后，固定在距门齿24 cm处，接麻醉机行机械通气，初始通气设置：吸入氧浓度（FiO₂）100%，随后电子支气管镜行气管及支气管内吸引。再次负压吸引胃管吸出黑褐色胃内容物约1400 ml，吸痰管再次吸引口腔、无法吸出气管深处褐色分泌物，电子支气管镜经气管导管内吸引，重复操作以上步骤3次后，根据监护调节潮气量6~8 ml/kg、呼吸频率12~14次/min、将呼吸末二氧化碳分压（ETCO₂）维持在35~45 mmHg，BIS维持在40~60。

2.麻醉维持

采用静吸复合麻醉，术中泵注瑞芬太尼0.1~0.15 μg/（kg·min），右美托咪定0.2~0.4 μg/（kg·min），吸入七氟醚1.0%~2.5%维持，间断追加罗库溴铵，术中根据手术刺激强度及血流动力学变化、脑电双频指数（BIS）调节药物泵注速度，维持麻醉深度适宜。手术开始30 min后通气设置：FiO₂60%。术中气管导管可视显示屏可见气管内分泌，吸痰管无法吸出，电子支气管镜负压吸引、膨肺，气管可视显示屏显示气管内有分泌物，重复以上操作直至手术结束。

3.麻醉手术

麻醉满意后，9月16日全麻行“胃部分切除伴胃空肠吻合+肠粘连松解术”，手术时间2 h，术中探查可见肿瘤位于胃窦小弯与肝被膜紧密粘连，部分突出浆膜层，幽门环及胃窦形成致密肿物，完全梗阻，周围淋巴结肿大。术中生命体征平稳，因多次反复吸痰，给予地塞米松10 mg iv，术中氧合100%，动脉血气pH 7.39，二氧化碳分压（PCO₂）42.8 mmHg，氧分压（PO₂）193 mmHg，Na⁺ 136 mmol/L，K⁺ 4 mmol/L，Ca²⁺ 1.1 mmol/L，乳酸（Lac）0.5 mmol/L，总血红蛋白（tHb）6.7 g/dl，输入晶体液1300 ml，代血浆1000 ml，红细胞4 u，冰冻血浆200 ml，出血350 ml，尿量150 ml。诱导期间患者反流误吸，术前左肺上叶占位性病变，术毕带气管导管返ICU进一步监护治疗。

五、治疗结果、随访及转归

术后2 h 30 min待患者意识恢复，能完成指令动作，动脉血气分析：pH 7.46，PCO₂33 mmHg，PO₂ 152 mmHg，Na⁺ 138 mmol/L，K⁺ 3.8 mmol/L，Ca²⁺ 1.04 mmol/L，Lac 1.5 mmol/L，tHb 9.2 g/dl，脱机后氧合不低于95%予以拔出气管导管，拔管顺利。患者无发热，除伤口稍微疼痛外，余无明显不适。急查血常规及炎性指标：HGB 92 g/L，红细胞压积（HCT）29.2%，HsCR 66.02 mg/L，白细胞7.85×10⁹/L，中性粒细胞计数6.49×10⁹/L↑，淋巴细胞计数0.91 ×10⁹/L↓，PCT 0.342 ng/ml↑，IL-6 64.08 pg/ml↑。术后第1天返回普通病房，患者术后住院13 d，其间复查血常规、凝血、动脉血气、电解质等，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、质子泵抑制剂（奥美拉唑）抑制胃酸分泌、输液等对症治疗，出院时一般情况良好，饮食、睡眠好，无咳嗽、咳痰、气促，无呼吸困难等不适。

围术期胃内容物误吸入肺是一种罕见但危及生命的严重并发症，可导致高达75%死亡率^[3]。误吸多发生在麻醉诱导、气管插管前和麻醉苏醒期。其中，麻醉诱导在麻醉过程中是最危险、最关键的阶段，若发生呕吐误吸或反流误吸，可致患者出现缺氧、发绀、喉痉挛、支气管痉挛、肺水肿、肺部感染、心脏骤停等严重并发症^[4]。

幽门梗阻是发生反流误吸的高风险因素，幽门梗阻导致胃内容物无法排入十二指肠，即使严格遵守禁食水时间，胃内仍可能存在潴留液，本例患者麻醉诱导前胃肠减压引流出约300 ml液体，诱导并插入气管导管后，又经负压吸引出约1400 ml黑褐色液体。持续的胃潴留会增高胃内压，损害食管下括约肌功能，极易发生反流。

本例患者麻醉管理的反思：(1)术前准备不足：胃肠减压时间不足。对于幽门梗阻患者，可能需要更长时间的持续胃肠减压，对于长时间的梗阻，术前建议在普通胃镜下吸引胃内容物再择期手术，而本例患者的胃镜检查于术前3个月前完成；（2）诱导过程存在缺陷：虽然诱导前从胃管吸引出黑褐色液体，未避免患者反流；诱导前虽进行了预充氧，但诱导时未采取患者特殊体位（头高脚低）；（3）诱导方案过于自信：对于此类高危患者，清醒插管是最安全的选择，可在患者意识存在、气道保护反射完整的情况下确保气道安全。若选择快速诱导，应采取头高脚低位，慎重药物的选择，选择起效快的药物，给药后立即行气管插管。

麻醉过程中，特别是诱导期更容易发生反流甚至误吸，因此麻醉操作和管理过程中需要始终把预防反流误吸作为重点。本例患者，术前长期（>7 d）流食，禁食>3 d，禁饮8 h，并实施了胃肠减压与持续负压吸引，同时留置营养管以保障营养摄入，因此麻醉医生术前评估及诱导时过于自信，虽然给予快速诱导，但未能避免反流误吸的发生。

本例患者合并幽门梗阻，入院后严格禁食水，给予静脉营养，持续胃肠减压。麻醉医生不能过分“信任”外科的诊断，必须亲自检诊并结合病史提供可靠的麻醉方案，必要时应与外科商讨意外情况的可能，并有针对性地做出预防才能最大程度地减少并发症的发生。

本例为高龄患者，既往有胃穿孔修补手术史，幽门梗阻诊断明确，针对明确反流误吸的高危人群，应根据具体情况采取适当应对策略：（1）考虑行普通胃镜诊疗，明确胃内情况，并且针对胃内情况采取如吸净潴留液体等措施；（2）通过其他检查明确诊断，床旁胃部B超、腹部CT等检查提供相关诊断信息，提前明确胃内情况；（3）术前放置胃管并延长禁饮食时间，同时要注意备齐吸痰管、大口径吸引器、气管导管等应急物品器械；（4）术中应对措施：预充给氧，头高脚低位（如床头抬高30°），研究表明该体位有助于降低反流误吸发生率。

本例提示反流误吸高危人群，强调预防优于治疗；常规的禁食和快速诱导不足以保证安全。必须采取综合的预防策略：（1）充分的术前胃肠道准备（长时间胃肠减压，必要时普通胃镜吸引）；（2）将清醒气管插管作为首选的麻醉方案，尤其是在胃管引流效果不佳或存在困难气道时；（3）若快速诱导，必须做到万全准备（粗吸引器、体位、经验丰富的团队）。

一旦发生反流误吸，误吸后处理核心：吸引、插管、通气，术后转入ICU进行呼吸支持及抗感染治疗^[5]，从而提高抢救成功率，避免严重并发症的发生。

利益冲突声明  所有作者均声明本研究不存在利益冲突