动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是严重威胁我国居民健康的“头号杀手”，其病死率占居民疾病死亡原因的40%以上。ASCVD的病理核心是动脉粥样硬化斑块的形成与破裂，后者会触发血小板活化聚集，形成致命性血栓，导致心肌梗死、脑卒中等急性事件。因此，抗血小板治疗已成为ASCVD二级预防的基石策略。然而，如何在有效预防缺血事件与避免出血风险之间取得最佳平衡，是临床实践中需要不断探索和优化的核心议题。本文将系统阐述ASCVD抗血小板治疗的现状、策略演变及个体化选择方向。

抗血小板治疗通过抑制血小板活化的不同环节，阻断血栓形成，是ASCVD二级预防不可或缺的一环。目前临床常用的抗血小板药物主要分为以下几类：

1.血栓素A2（TXA2）抑制剂

以阿司匹林为代表，经典的抗血小板药物，阿司匹林通过不可逆地抑制环氧化酶-1，减少TXA2的生成，从而抑制血小板聚集。在ASCVD二级预防中，长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）是基础治疗。对于不耐受阿司匹林的患者，可换用P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷。

2.P2Y12受体拮抗剂

P2Y12受体拮抗剂通过阻断血小板表面的ADP受体发挥作用，主要包括噻吩吡啶类（如氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（如替格瑞洛）。这类药物常与阿司匹林联用，构成双联抗血小板治疗（DAPT）的核心。

3.糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂

此类药物如阿昔单抗、替罗非班，通过阻断血小板聚集的最终共同通路发挥强大的抗血小板作用，主要用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等急性期治疗。

4.其他机制药物

其他抗血小板治疗药物包括磷酸二酯酶抑制剂（如西洛他唑）以及具有多重作用机制的药物如吲哚布芬，后者不仅可逆性抑制TXA2合成，还兼具一定的抗凝和血管保护作用，为临床提供了更多选择。

传统的ASCVD抗血小板策略，特别是对于急性冠脉综合征（ACS）或接受PCI的患者，标准方案是进行为期12个月的DAPT（通常为阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂）。然而，长期DAPT伴随的出血风险促使临床寻求更安全有效的方案。近年来，研究证据和指南推荐呈现出从“一刀切”向“个体化、精细化”管理的明显转变。

1.DAPT时程的缩短与P2Y12抑制剂单药治疗的崛起

多项重要研究为缩短DAPT时程提供了有力证据。STOPDAPT-2研究显示，在使用新一代药物洗脱支架（DES）后，仅进行1个月DAPT后转为氯吡格雷单药治疗，在降低出血风险的同时，并未增加缺血事件的发生率。SMART-CHOICE研究也证实，无论使用何种支架，DAPT 3个月后转为P2Y12抑制剂单药治疗，其抗缺血疗效与持续DAPT相当，且出血风险显著降低。基于此，2023年ESC指南提升了P2Y12抑制剂单药（尤其是氯吡格雷）在ACS患者长期治疗中的地位。

2.高危人群的优化策略

对于同时具有高缺血和高出血风险的“双高风险”患者，优化策略尤为重要。由韩雅玲院士牵头的OPT-BIRISK研究为此提供了关键证据，该研究证实，对于完成9～12个月DAPT的双高风险ACS患者，转换为氯吡格雷单药治疗，相较于继续使用氯吡格雷联合阿司匹林，能显著降低25%的出血事件风险和26%的主要不良心脑血管事件（MACCE）风险。该结果为临床处理这一棘手人群提供了明确的循证依据。

3.东亚人群的特殊考量

一项纳入23项研究的Meta分析特别指出，对于东亚人群，缩短DAPT时程和DAPT降阶（如使用较低剂量的P2Y12抑制剂或换用出血风险更低的药物）等策略，均能在不影响缺血保护的前提下，有效减少出血事件，实现净临床获益，这提示在制定策略时需考虑种族差异。

我国ASCVD管理现状面临出院后抗血小板治疗时间短、停药率高等挑战。治疗依从性直接影响二级预防效果。为提高依从性，临床采取了多种创新手段。

1.复方制剂的应用

采用“片中片”创新工艺的氯吡格雷阿司匹林复方片，将两种药物合二为一，提高了服药的便利性，有助于改善患者长期治疗的依从性，且已纳入医保目录。

2.指南推荐复方片

2023 ESC指南建议在二级预防中考虑使用包含抗血小板药物在内的复方片，以简化方案，改善预后。

3.风险评估工具的运用

使用如PRECISE-DAPT、DAPT等经过验证的风险评分工具，有助于量化患者的缺血与出血风险，为个体化选择抗血小板药物种类和治疗时程提供客观依据。

ASCVD的抗血小板治疗已进入强调个体化、动态评估与风险管理的新时代。其策略核心可概括为：以阿司匹林或P2Y12抑制剂单药治疗作为慢性期和多数患者的长期基础；对ACS/PCI术后患者，基于其缺血与出血风险的精准评估，灵活选择DAPT的时程（1、3、6或12个月），并及时降阶为P2Y12抑制剂单药治疗；同时，通过使用复方制剂等提升治疗依从性。

未来，随着对血小板活化机制的更深入理解，以及更多新型抗血小板药物的研发（如可逆性TXA2抑制剂），ASCVD的抗栓策略将更加丰富和精准。临床医生应紧跟前沿证据，结合患者具体情况，制定最优化的抗血小板治疗方案，最终实现降低ASCVD复发与死亡风险、改善患者长期预后的根本目标。

毕宏烨 教授

天津市人民医院

天津市人民医院神经内科副主任医师。

1997年毕业于天津医科大学医疗系，临床医学专业。

中华医学会神经分会委员。

曾在中华级和核心期刊发表多篇论文。

擅长周围神经疾病危重症、脑血管疾病、脱髓鞘疾病及头痛、头晕相关症侯群的鉴别诊治。