脑小血管病（CSVD）是一种慢性进展性疾病，其临床结局（如认知下降、步态异常）是长期病理累积的结果。因此，准确评估其病情进展对预测预后和干预至关重要。近年来，随着神经影像学技术的飞速发展，尤其是高分辨率磁共振成像（MRI）的广泛应用，一系列影像学标志物已成为评估CSVD进展的“生物标尺”。本文旨在系统比较不同影像学标志物在CSVD动态进展评估中的应用价值、优劣及适用场景。

价值与角色：总体负荷的“晴雨表”。

白质高信号（WMH）是CSVD最经典、最直观的标志物，通常采用Fazekas视觉评分或自动/半自动分割软件进行体积量化。

1.进展评估价值

（1）长期趋势指标：WMH体积的年增长率（如每年增加百分比或绝对体积）是衡量CSVD总体进展最稳健的指标。大型队列研究（如LADIS，RUN DMC）证实，WMH的快速增长可独立预测未来认知下降、步态障碍和痴呆风险。

（2）对干预反应的敏感指标：在临床试验中，WMH体积的变化常被用作评价降压、生活方式干预等疗效的主要终点或重要次要终点。例如，严格控制血压被证实可显著减缓WMH的扩张速度。

2.局限性

（1）敏感性延迟：WMH是慢性缺血损伤的“终末期”表现，其变化相对缓慢，可能无法敏锐捕捉早期或亚临床的快速病理活动。

（2）空间异质性：不同脑区（如脑室周围vs.深部白质）的WMH进展速率和临床意义可能不同，但总体积指标可能掩盖这种差异。

价值与角色：病情活跃度的“快照”。

近期皮质下小梗死（RSSI）：在DWI序列上呈高信号的急性/亚急性小梗死灶。

腔隙：RSSI陈旧性遗留的小腔洞，在T1或FLAIR序列上呈脑脊液样信号。

1.进展评估价值

（1）评估疾病活动性：新发RSSI的出现是CSVD处于“活动期”的直接证据，提示当前存在活跃的穿支动脉闭塞事件。新发腔隙灶的数量是评估一段时间内（如1～2年）梗死事件累积的重要指标，其增长速率与认知下降和步态恶化强相关。

（2）预测价值强：研究发现，基线存在多个腔隙或随访期间出现新发腔隙，是未来认知功能加速衰退和卒中复发的强力预测因子。

2.局限性

腔隙一旦形成即为永久性，不能反映可逆性变化，对微小梗死或非梗死性组织损伤不敏感。

价值与角色：血管脆弱性与液体清除的“窗口”。

脑微出血（CMBs）：在SWI或GRE序列上表现为小的、低信号的点状病灶。

血管周围间隙扩大（EPVS）：在基底节区或半卵圆中心沿血管走行的线样或点状脑脊液信号。

1.进展评估价值

（1）CMBs：用于评估出血倾向与血管脆性，CMBs数量的增多或分布模式（脑叶型vs.深部/幕下型）的改变，不仅提示出血性转化风险增加，也反映了小血管壁的弥漫性病理损害（如淀粉样变性或高血压性脂透明变性）在加重。其进展是评估抗栓治疗出血风险的重要依据。

（2）EPVS：用于评估类淋巴清除功能，显著增多的EPVS（尤其是在基底节区）被认为与脑内类淋巴系统清除代谢废物功能障碍有关。其严重程度与CSVD总负荷、认知障碍相关，但其动态变化的临床意义和量化标准尚在深入研究阶段，目前更多作为补充性标志物。

2.局限性

（1）CMBs的自动量化技术尚不成熟，多依赖视觉计数，存在观察者间差异。

（2）EPVS的临床阈值和进展评估方法尚未标准化。

价值与角色：微观结构与功能的“探针”。

弥散张量成像（DTI）指标：如各向异性分数（FA）降低、平均弥散率（MD）增高，提示白质微观结构完整性受损。

血脑屏障（BBB）通透性：通过动态对比增强MRI等技术定量评估。

1.进展评估价值

（1）DTI：极其敏感的早期指标。在WMH出现之前，DTI参数即可在表现正常的白质（NAWM）中检测到异常变化。NAWM中FA值的下降或MD值的升高，能比WMH体积更早地预测未来的认知衰退情况，是评估早期和亚临床进展的敏感工具。

（2）BBB通透性：病理机制的动态监测。BBB破坏被认为是CSVD的始动环节之一。定量评估BBB通透性的增加，可直接反映血管内皮功能障碍的严重程度，是理解疾病机制和评估靶向治疗（如保护BBB的药物）效果的潜在生物标志物。

2.局限性

（1）对扫描参数、后处理流程敏感，跨中心比较困难。

（2）尚未在临床常规中广泛应用，主要用于科研。

1.总负荷评分

鉴于单一标志物的局限性，目前趋势是采用CSVD总负荷评分（将WMH、腔隙、CMBs、EPVS等综合为一个0～6分的量表）来整体评估疾病严重程度。该评分在预测认知和功能结局方面优于任何单一标志物。评估其分数的变化是衡量整体进展的有力方式。

2.未来方向

（1）自动化与标准化：开发全自动、高精度的多模态影像标志物分割与量化工具，是实现大规模临床研究和应用的前提。

（2）多模态融合：结合结构MRI（WMH、腔隙）、微结构DTI、血管成像（血流、BBB）和分子影像（淀粉样蛋白），构建多维度的“影像进展图谱”。

（3）纵向轨迹建模：利用人工智能方法，整合基线多模态影像和临床数据，预测个体化的疾病进展轨迹。

不同影像学标志物在评估CSVD病情进展中各有千秋，扮演着互补的角色：

1.WMH和新发腔隙是评估宏观、长期进展的核心指标。

2.CMBs是评估出血风险和血管脆弱性进展的关键。

3.DTI参数和BBB通透性是揭示早期、微观病理进展的先锋。

4.CSVD总负荷评分是当前综合评估整体进展最实用的工具。

理想的CSVD进展评估策略，应基于临床目的（如预测预后、监测药物疗效、筛查高危人群），以选择核心标志物为主，敏感标志物为辅的组合方案，并结合标准化采集与量化流程，从而实现对这一复杂疾病动态变化的精准洞察，为个体化治疗与管理提供决策依据。

王蕾

天津市人民医院

天津市人民医院，副主任医师，硕士。

专业及专业特长：神经内科专业，擅长脑血管病、神经系统脱髓鞘病、认知障碍、睡眠障碍类疾病的诊治。

学术及社会兼职：天津市医学会神经病学分会康复学组委员、天津市医学会神经病学分会神经心理学组委员、天津市康复医学会第四届老年康复专委会委员、天津市睡眠研究会神经内科专委会委员、天津市卒中学会头痛分会委员。