王惠明教授:构建CKD-aP规范诊疗路径,引领肾脏病学科高质量发展
慢性肾脏病相关瘙痒(CKD-aP)已成为困扰透析患者的高发且痛苦的并发症,目前我国接受透析治疗的成年终末期肾病患者中CKD-aP患病率高达约55%。这一顽固性症状远非简单的皮肤不适,它严重侵蚀患者的生活质量,甚至与更高的全因死亡率和医疗负担紧密关联。然而,CKD-aP的临床管理长期面临“三低一难”困境——知晓率低、报告率低、规范治疗率低,有效干预难。在此背景下,《医路肾康》特邀武汉大学中南医院王惠明教授分享学科建设,以及如何精准管理瘙痒以构建兼顾疗效与安全性的个体化体系等关键问题。
武汉大学中南医院 王惠明教授
王惠明教授:武汉大学中南医院肾内科历史悠久,经过多年的建设和发展,医院肾内科目前在整体学科建设方面,取得了比较出色的成绩。具体来讲:
在临床方面,技术体系全面、优势特色显著。学科能够开展现代肾脏病学的各种技术,包括肾脏病理、腹膜透析、血液透析、生物免疫治疗、肾脏病介入治疗、血管通路、慢病管理等技术体系架构完备。在腹膜透析导管技术、APD治疗、糖尿病肾病诊治、介入肾脏病学等方面具有非常显著的特色和优势。三级公立医院考核指标如CMI等核心数据居于国内先进水平。
在科研方面,中南医院是武汉大学第二附属医院和第二临床学院,具有很强的科研实力,医院五年总科技量值(2018—2022年度)排名全国第31位,在最新发布的自然指数中位列中国医疗机构第9位,湖北省首位。肾内科从建科之日起就重视科研工作,坚持学术引领、创新驱动的发展道路,从基础研究和临床研究两端发力,聚集糖尿病肾病、肾脏纤维化机制与防控策略、血液净化技术优化等临床科学问题开展研究,学科的科研水平和学术内涵不断提高和增强,近年来我科在科技量值排行榜、高被引学者排行榜、成果产出等方面均取得了较好的成绩。未来将紧密依靠武汉大学和中南医院强大的科研资源,包括人才、设施、平台,把科研水平推到新的高度。
王惠明教授:血液净化是我们肾内科非常重要的一个工作。我科血液净化中心建设始终遵循以患者为中心的原则,着眼长远,坚守质量和安全的红线,为患者提供合理、优质的透析治疗方案。反映在以下几点:①本中心血透、腹透均衡发展,配比基本达到了1:1,体现了我们践行终末期肾病“一体化治疗、腹透优先”的共识,大量的患者受益于这一模式,他们有更高的透析质量和生活质量;②紧跟行业发展前沿动态,及时更新设施、设备、药品、技术和理念,为透析患者提供了最佳的医疗产品和技术。比如本中心引进了最先进的水处理、中心供液系统、血液透析机、透析器、APD机及配套治疗药物;③质量控制体系健全。我们严格落实各项规章制度,坚持持续性质量改进,保障了血净中心的总体安全,保证了透析患者的医疗权益。
王惠明教授:CKD-aP是指继发于肾脏病,且不能用其他原因解释的瘙痒症状,主要表现为局部或全身皮肤不同程度的瘙痒,伴或不伴有皮疹,呈发作性,夜间较白天加重,影响患者睡眠。部分严重的CKD-aP患者因此承受着极大的痛苦。该病在临床上实际发病率较高,但由于多数症状轻微或轻症患者未主动向医护人员陈述,导致其常被忽视;通常仅在症状严重时,才引起临床关注与处理。在治疗前,首先应对其瘙痒情况进行系统评估。目前推荐使用的评估工具主要包括两类:推荐使用单维量表,如视觉模拟量表(VAS)、数字评分量表(NRS)评估瘙痒严重程度;推荐使用多维量表如5D瘙痒量表和Skindex-10评分来评估瘙痒临床特征及对生活质量影响。
对于合并瘙痒的CKD患者,尤其是透析患者,其诊断路径应遵循清晰的鉴别诊断流程。首先,当患者出现瘙痒症状时,临床医生首要任务是排除原发性或其他继发性皮肤病。为此,应及时邀请皮肤科医生会诊,以明确其皮肤表现是否由独立的皮肤疾病所致。若皮肤科已排除特定皮肤病,则考虑为CKD-aP。随后,需进一步评估患者是否存在可引发瘙痒的特定临床状况,例如透析不充分、甲状旁腺功能亢进或高磷血症等。若瘙痒由上述明确原因引起,则可将其归类为“继发于特定因素的CKD-aP”,并针对相应病因进行干预。若经全面评估后未发现此类特定诱因,则可临床诊断为CKD-aP。在诊疗过程中,对瘙痒症状进行规范评估至关重要。通过量表评分,可准确判断其严重程度,从而指导后续治疗。综上,该病的临床诊断路径可归纳为以下三步:
首先,需排除是否存在其他特定皮肤病;
其次,应甄别是否由肾脏病相关指标异常(如甲状旁腺功能亢进、高磷血症等)所继发;
最后,在排除以上因素后,方可确立CKD-aP的诊断。
CKD-aP的规范治疗应遵循分级管理原则:对于症状轻微的患者,初始治疗可选用外用润肤软膏等局部疗法以缓解症状。若症状未见改善,则需评估患者的透析充分性。当Kt/V值低于1.2时,提示可能存在透析不充分,此时可通过增加透析剂量进行干预,部分患者的瘙痒症状可随之缓解。如透析已充分而瘙痒仍持续,需进行药物治疗。可选药物包括创新型药物纳呋拉啡,抗癫痫类药物加巴喷丁,以及阿片受体拮抗剂纳曲酮。若药物治疗效果仍不理想,对于符合条件的患者,可考虑行肾移植术。临床实践表明,部分顽固性瘙痒患者在移植后症状可获得显著缓解。综上,CKD-aP的治疗应依严重程度采取由一般治疗至联合药物治疗的策略。
王惠明教授:
(1) 疗效优势:机制独特、持续改善
作用机制:纳呋拉啡是高选择性κ-阿片受体激动剂,通过调节中枢瘙痒信号通路(抑制GRPR神经元)直接抗瘙痒,与传统抗组胺药(针对组胺通路)或局部润肤剂(缓解皮肤干燥)机制不同;
起效与持久性:研究显示,纳呋拉啡7天内起效,3个月有效率为82.5%;传统抗组胺药对CKD-aP疗效有限,局部用药仅暂时缓解,无法解决中枢性瘙痒机制。
(2) 安全性优势:依赖风险低、不良反应可控
药物依赖:纳呋拉啡具有G蛋白偏向性,无药物依赖(动物及临床研究证实);
不良反应:失眠/嗜睡发生率低(桥接试验:失眠14% vs 安慰剂14.8%),且不良反应多发生在用药前2周;传统抗组胺药常引起嗜睡、口干,长期使用可能耐受性下降。
(3) 给药便利性:口服便捷、长期依从性高
用法:每日1次,1次1片,晚餐后或睡前服用,适合透析患者规律用药;
剂量调整灵活:2.5 μg起始,用药7天后无效可增加至5 μg;
从整体来看,纳呋拉啡使用方便,患者依从性比较好。
王惠明教授:我们所处的是一个科技创新的时代,医药领域也在加速发展,可以用一日千里、目不暇接来形容。作为大型研究型医院的临床学科,我们高度重视药物临床试验工作,这不仅为我们提供了与全球医药最前沿同步的机遇,也是我们培养临床研究团队和人才的最佳模式。这些年,我不断向同事们灌输这一理念,同时也与他们一起探索出了保障学科GCP工作稳步推进的制度体系,基本实现了合作、互助、共赢的良好局面。
王惠明教授:武汉大学中南医院肾内科瞄准“健康中国2030”战略,正在草拟十五规划,未来5年的目标清晰。我们将发展重点放在生物免疫治疗、介入肾脏病学,布局了CAR-T细胞治疗技术、新型人工肾脏技术,希望未来能来在肾脏病纤维化防治和肾脏替代治疗方面作出自己的贡献。

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