急性肾损伤（AKI）是心脏手术后常见且可能严重的并发症，尤其是在使用体外循环（CPB）时。根据血清肌酐变化定义，约30%的心脏手术患者会发生AKI；若同时考虑尿量指标，其发生率可高达80%。AKI与谵妄、感染、出血、慢性肾脏病、慢性透析依赖、心血管疾病及死亡等并发症相关，进而导致医疗资源利用率和医疗成本增加。这表明目前迫切需要有效的预防手段，但该需求尚未得到满足。

远程缺血预处理（RIPC）是一种简单、安全的干预方法，曾被视为心脏手术中预防AKI的“神技”——通过针对需要保护的器官，预先给予远处的部分器官（如上肢）进行反复、短暂、轻微的缺血再灌注处理，可减轻随后靶器官遭受长时间缺血再灌注所致的损伤效应。我们之前的研究发现，RIPC能降低高危心脏手术患者术后AKI风险，且该干预的有效性依赖于操作后立即短暂释放的两种特殊“警报信号”——组织金属蛋白酶抑制因子-2（TIMP-2）和胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7），且RIPC的肾脏保护效应与这两种生物标志物的短暂升高密切相关。

然而，近年来多项大型对照试验（RCT）结果却令人失望：RIPC似乎没用——2项纳入较低风险患者的大型随机试验并未显示RIPC能减少AKI，且这两项试验中大多数患者使用了丙泊酚作为主要麻醉药物。几项实验研究提示，丙泊酚可能减轻RIPC的有益效应，后续研究也提示这同样可能适用于人类受试者。这就引出了一个关键问题：我们常用的丙泊酚，是否会阻断RIPC的肾脏保护效果？

为直接验证这一假设，研究人员进行了一项单中心随机临床试验，研究以RIPC后TIMP-2和IGFBP7的释放水平，作为反映肾脏保护机制是否被激活的早期替代指标，旨在探究丙泊酚是否会减弱RIPC的肾脏保护效应。研究假设：在七氟醚麻醉下，RIPC能有效升高患者体内的TIMP-2和IGFBP7水平；而在丙泊酚麻醉下，RIPC的这一效应将被减弱或消失。

在2018年6月至2020年11月期间，共筛选了1457例于明斯特大学医院拟行体外循环心脏手术的成年患者。最终纳入160例符合条件的高危AKI患者（克利夫兰评分≥6分定义为高危）。所有患者随访至2021年2月。

患者按1:3:1:3比例非分层随机分配至4组：

（1）丙泊酚+假RIPC处理（袖带仅轻微加压，n=20）；

（2）丙泊酚+真RIPC处理（n=60）；

（3）七氟醚+假RIPC处理（n=20）；

（4）七氟醚+真RIPC处理（n=60）。

图1 参与者流程图

麻醉方案

丙泊酚组：采用丙泊酚进行麻醉诱导（0.5～1.0 mg/kg）与麻醉维持（3～4 mg·kg⁻¹·h⁻¹）。

七氟醚组：采用硫喷妥钠诱导麻醉（3.0 mg/kg），七氟醚维持麻醉（0.8～1.5 vol%）。

所有患者均按标准给予舒芬太尼镇痛（负荷剂量0.7μg/kg，维持剂量1.0 μg・kg⁻¹・h⁻¹）与顺式阿曲库铵肌松（0.2 mg/kg）。

RIPC方案：在麻醉诱导后、手术开始前，使用标准手动血压计袖带在上臂充气。真RIPC处理组进行3个循环的缺血（袖带加压至高于收缩压200 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa，持续5 min）与再灌注（放气，持续5 min）。假RIPC处理组仅给予轻微压力（20 mmHg）。操作由独立研究人员执行，治疗团队对分组设盲，手术操作和围手术期护理按照中心标准进行。

观察指标

主要结局指标：RIPC干预前后TIMP-2和IGFBP7浓度乘积（[TIMP-2]・[IGFBP7]）的变化。

次要结局指标：包括，术后72 h内AKI的发生率和严重程度（根据KDIGO指南标准）；术后30 d和90 d的肾功能恢复（定义为血清肌酐较基线升高<0.5 mg/dl）；术后30 d和90 d的透析依赖率；术后30 d和90 d的死亡率；以及术后30 d和90 d的主要不良肾脏事件（MAKE），

事后分析：包括干预前后HMGB-1浓度；体外循环后4 h和12 h的[TIMP-2]・[IGFBP7]浓度；住院时间；ICU住院时间；以及RIPC的潜在不良事件（围术期心肌梗死、脑血管事件或脑卒中、肺栓塞、对应肢体的残留不良效应和瘀点出血）。

1.主要结局：生物标志物变化

在主要结局指标——[TIMP-2]・[IGFBP7]绝对变化值上，七氟醚+RIPC组中位数升高最为明显（+0.070；四分位距：-0.120～0.418），而丙泊酚+RIPC组未出现明显升高（-0.015；-0.138～0.068），组间差异具有统计学意义（P=0.022）。

提示：在丙泊酚麻醉下，RIPC未能成功启动预期的肾脏保护应答信号。

2.次要结局：临床结局与不良事件

术后72 h AKI发生率：总体发生率为38.8%（62/160）。七氟醚+RIPC组AKI发生率低于其他组，但组间差异无统计学意义（P=0.353）。

其他次要结局指标：各组间均无显著差异。

不良事件：总体安全性良好。仅瘀点出血在RIPC组（无论麻醉类型）中更为常见。

3.事后分析：HMGB-1变化

基线时，各组HMGB-1水平无差异。仅在七氟醚+RIPC组中，干预后血浆与尿液HMGB-1水平立即出现显著升高（P＜0.001），提示丙泊酚可能抑制了RIPC关键的DAMP释放通路。

研究发现，RIPC诱导的与肾脏保护作用相关的[TIMP-2]・[IGFBP7]短暂升高仅在七氟醚麻醉时出现，而在使用丙泊酚时未观察到。生物标志物浓度与麻醉剂选择的关联表明，丙泊酚可能会减弱RIPC的肾脏保护作用。