上海交通大学医学院附属第六人民医院  汪年松

慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内严峻的公共卫生挑战，其疾病负担增长速度居慢性病之首，不仅患病率、死亡率持续攀升，更给卫生系统带来了沉重的经济压力。全球数据显示，CKD在各类慢病中患病率增幅最大，死因占比增长最快，40岁即开始透析的患者，预期寿命最多可缩短39年，而其卫生费用增长亦位居前列。中国疾病负担研究（1990-2019）表明，二十年间我国肾脏疾病患病率从6.7%升至10.6%，死亡率从8.3/10万增至13.8/10万。上述数据证实，CKD已成为影响我国国民健康的核心非传染性疾病之一。2025年世界卫生组织将肾脏疾病列入非传染性疾病全球公共卫生优先清单，凸显了重视CKD规范化管理的迫切性。

当前CKD管理面临多重挑战：患者基数庞大但早期筛查率低，医患认知不足导致病情延误，专业医疗资源紧缺且分布不均，缺乏系统的全程化管理体系，部分环节存在经济效益失衡等问题。针对这些痛点，上海六院自2004年成立慢性肾脏病临床管理中心起，逐步构建并完善了多学科协同、三级诊治“全-专”合作管理模式，打造出一个涵盖高危人群监测与防护，CKD早期筛查、诊断与治疗，及肾脏疾病慢性化过程规范治疗和肾脏替代治疗一体化综合防治平台，形成了具有中国特色的管理模式。中心荣获2021年国家卫健委能力建设和继续教育中心颁发的“临床多学科管理及培训工具建设-慢性肾脏病管理模式研究项目示范培训中心”。

多学科团队（MDT）管理是该模式的核心支撑。临床上，超过半数CKD患者初诊不在肾脏科，晚期患者状况复杂，常合并多系统并发症，需跨专科协作。我们组建了由肾脏专科医师、专职护士、营养师、药剂师、康复师、内分泌专科医师、心脏专科医师等构成的MDT团队，建立“基础全面评估-动态临床随访-个体化治疗-并发症处理-合并症治疗”的闭环管理流程，通过“评估、随访、个体化、多学科团队化”切实提升CKD患者预后。通过定期或按需评估与随访，MDT团队可早期识别肾脏疾病并实施干预，从而提高CKD患者的生活质量及临床预后。

“全-专”结合的分级诊疗体系是模式落地的关键。我们构建了“三级医院-基层医院与社区卫生服务中心”的专科医联体网络，通过全科医师专科化培养促进慢性肾病管理工作协同发展，实现优质资源下沉与基层能力提升，方便患者就医。构建“全-专”结合模式三部曲：一是社区肾病专科人才定向培养，通过三级-社区联合会议、定点专科进修、继续教育学习班等形式，覆盖国家级、省市级学术会议及社区全科医生系列培训会议，培育了一批具备专科技能的全科医生与“CKD康复达人”；二是联合开设社区肾病专病门诊，由上海六院肾内科专家定期坐诊田林、康健、长桥、凌云等社区，指导社区医生开展常见病诊疗；三是建设社区肾脏专病学科，闵行区古美社区卫生服务中心于2019年成立全国首个由全科医生独立主诊的社区肾病专科，实现CKD 1~5期“全-专”全程化管理，五年间门诊人次数增幅达725.5%，“整合全程化CKD管理策略及成效”荣获2024年度上海医学科技奖社区卫生奖。此外，我们还建立了肾脏疾病防-诊-治-随访信息系统，完善双向转诊制度及筛查规范流程SOP，明确三级医院与社区医院的职责分工。累计承担各级科研项目19项，发表论著15篇，形成“临床-科研-教学”协同发展的良好格局。

实践证明，“全-专”结合的CKD管理上海模式实现了“早期筛查-规范诊断-精准治疗-全程随访”的一体化覆盖，有效提升了基层诊疗能力，降低了患者就医成本，改善了临床预后。未来，我们将继续深化医联体建设，优化信息管理平台，推广“全-专”结合慢性肾脏病管理，推动中西医结合与智慧医疗融合，为构建全民全程的肾脏健康保障体系提供可复制、可推广的实践经验。