中南大学湘雅二医院  孙林

2021年中华医学会肾脏病学分会发布我国首部肾科主导的《糖尿病肾脏疾病临床诊疗指南》，标志糖尿病肾脏疾病（DKD）管理从内分泌主导转向肾科主导的独立诊疗体系。该指南强调：框架体系化，建立涵盖筛查、诊断、治疗、随访的全链条路径；新药路径化，明确钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮的分层启用时机；活检精准化，界定糖尿病合并CKD的肾活检指征；管理工具化，提供基于风险分层的可操作建议模板。2024-2025年KDIGO、ADA及中国研究型医院学会等更新指南，进一步将心肾保护提升至首要地位，降糖目标退居其次，形成“多靶点、全病程、协作化”的DKD管理新范式。具体精要如下：

一、诊断与鉴别：上述指南首次提出临床中注意特殊类型的正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病诊断标准：在6个月内进行3次肾功能检查，至少2次估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/（min·1.73m²），并排除AKI及其他原因导致的eGFR下降；肾活检符合DKD病理改变。鉴别诊断需警惕糖尿病合并非糖尿病肾病。建议肾活检指征：短期内eGFR快速下降、突发大量蛋白尿、无视网膜病变、活动性尿沉渣、顽固性高血压、血清免疫学检测异常等。同时应警惕老年患者DKD特点，仅1/3肾损伤单纯由糖尿病所致，需多维度鉴别。建议对DKD患者进行G-A分期矩阵（GFR-白蛋白尿分期：G1-G5×A1-A3）精准识别高危人群，对于高风险进展人群需强化监测。

二、核心治疗策略－肾三联（RTT）：各指南对糖尿病合并CKD患者蛋白尿应加强管理，建议最大耐受剂量血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）仍为微量/大量白蛋白尿首选；nsMRA非奈利酮在eGFR≥25 ml/（min·1.73m²）且血钾<5.0 mmol/L时跃升为一线标准。SGLT2i在eGFR≥20 ml/（min·1.73m²）即可启动。2024 KDIGO明确推荐：2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者，无论血糖、血压水平，均应使用SGLT2i；已用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>30者，加用nsMRA。中国2025年专家共识进一步细化非奈利酮治疗方案：eGFR≥60 ml/（min·1.73m²）者起始非奈利酮20 mg/d，25~60者起始10 mg/d；eGFR下降较基线≤30%可维持治疗，>30%需排查容量不足或肾毒性药物等，然后酌情减量或停药。

三、RTT同步起始联合治疗：CONFIDENCE研究证实同步起始肾三联（非奈利酮+恩格列净+ACEI/ARB）较单药或双联治疗180天UACR降幅提高30%~34%，预计延缓透析启动达12年。亚组分析提示，基线收缩压≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）或年龄≥65岁者，接受肾三联治疗后尿蛋白降幅更显著。三联疗法初期eGFR轻度下降，但血压、血钾稳定，安全隐患可接受。该研究为同步起始联合策略提供最高级别循证依据。

四、中西医结合特色路径 2024年刘章锁教授主导的《基层糖尿病肾脏疾病中西医结合治疗与随访管理指南》提倡“早筛查、三联治、强随访、明转诊”。强调西医规范用药+中医辨证调理+全程生活方式干预。在管理上进一步明确基础“三高”控制：①降糖：首选兼具肾保护的SGLT2i（达格列净、恩格列净/卡格列净）或GLP-1 RA；②降压：RASI（ACEI/ARB）为基石，酌情联合其它降压药物；③调脂：他汀为首选，可联合抑制肠道对胆固醇的吸收的依折麦布片，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗主要用于高危患者。降蛋白首选nsMRA等，其他内皮素受体拮抗剂如阿曲生坦指南建议酌情使用。另外，该指南首次提出中医辨证方案：即本虚标实、气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚→阴阳两虚→肾虚毒瘀五阶段对应西医G1~G5期。同时建立了“西药靶器官保护+中药改善症状”的协同治疗框架。

五、特殊人群：老年CKD综合管理指南中突破“一律强化控糖”传统：建议个体化降糖方案，健康老人HbA1c<7.0%，多合并症/预期寿命<10年者放宽至7.5%~8.0%。强调三联疗法同样适用于老年DKD人群，但使用时需严密监测血钾，避免高钾血症。