南方医科大学南方医院  梁敏

2023年10月，美国心脏协会正式提出心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的全新概念，将其定义为一种全身性健康紊乱。CKM涵盖了存在代谢危险因素或慢性肾脏病导致心血管疾病风险的个体，以及与代谢或慢性肾脏病相关的心血管疾病个体。依据病理生理机制、疾病风险和防治策略，CKM综合征被分为5期：0期为无危险因素；1期为超重/肥胖、代谢危险因素或糖尿病前期；2期为2型糖尿病、高血压、高甘油三酯血症或慢性肾脏病；3期为亚临床心血管疾病伴代谢危险因素或慢性肾脏病；4期为临床心血管疾病伴代谢危险因素或慢性肾脏病。分期系统为风险评估和个体化干预提供了框架基础。全球CKM患病率呈逐年上升趋势。我国CKM的患病率已与欧美国家相似，老年人患病率高，男性多于女性，尤其糖尿病患者晚期CKM患病率显著高于其他人群，早期干预糖尿病对延缓CKM进展至关重要。

CKM管理模式下肾科医生面临新的挑战。首先，要对CKM人群加强肾脏疾病的管理，对有代谢和心血管异常的高危人群进行肾脏病筛查，早期诊断、治疗慢性肾脏病（CKD）；研究显示，高血压和糖尿病人群就诊时，对尿蛋白和肾功能检查普遍不足；具有心肾保护作用的药物，如肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等药物应用不及时、不规范，影响患者治疗效果。现有肾脏病检测和评估方法在肥胖人群的应用存在缺陷。肥胖可能影响胱抑素C代谢，低估尿白蛋白水平。

其次，强化CKD患者的代谢管理，治疗目标要同时兼顾心、肾保护。加强体重管理，做到合理膳食和规律运动。对于体重指数≥30 kg/m²的患者考虑药物治疗。控制血压优先使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。CKD患者使用SGLT2i；蛋白尿持续存在时，可考虑使用非奈利酮。不可忽视血脂管理。动脉粥样硬化性心血管疾病中高风险者使用他汀类药物。高甘油三酯血症使用贝特类药物，首选非诺贝特与他汀类联合治疗以减少副作用。基于中国肾脏病大数据协作网的研究显示，糖尿病患者使用他汀显著降低新发糖尿病肾病风险（风险比0.72），并降低肾功能下降风险（风险比0.60）。低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L比≥3.4 mmol/L具有更好的肾脏保护作用。我们临床实践发现，肾小球肾炎患者伴有肥胖、高血压、高脂血症等严重代谢异常时，代谢性因素可能是造成疾病进展的重要因素，全面管理体重、血压和血脂，使用控制代谢、心肾保护作用的药物，包括RASI、SGLT2i、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂和GLP-1受体激动剂等药物，可获得良好效果。此外，要积极主导推动跨学科协作诊疗，全面提高CKM综合管理。

总之，CKM模式把肾脏健康置于这类疾病的中心，强调整合肾脏疾病、心血管疾病、糖尿病、肥胖和其他代谢危险因素的综合诊疗。要在代谢和心血管异常等高危人群中早期识别慢性肾脏病，强化CKD患者的代谢管理和心、肾保护治疗，推动跨学科协作诊疗模式的CKM综合管理。通过早筛查、早识别、早干预，积极纠正代谢异常，改善心肾预后。