中南大学湘雅医院  肖湘成

ANCA相关性血管炎（AAV）是一组以坏死性小血管炎为特征的系统性自身免疫病，主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。肺出血与急进性肾炎是AAV致死致残的核心环节，未经治疗者1年死亡率高达80%。虽然糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺的诱导治疗方案显著改善了预后，但对于出现透析依赖（Scr>300 μmol/L）、弥漫性肺泡出血或合并抗GBM病的危重型患者，单纯免疫抑制难以迅速阻断炎症风暴，血液净化技术因此成为重要的“桥接”治疗手段。

血液净化通过将血液引出体外，利用物理、化学或生物原理选择性清除致病物质。AAV治疗中主要采用三种模式：血浆置换（PE）直接置换含致病因子血浆；双重血浆置换（DFPP）通过二级滤器选择性清除大分子致病蛋白，节省血浆30%-70%；免疫吸附（IA）特异性吸附IgG型自身抗体，无需血浆补充。

循证医学研究为血液净化应用提供了重要依据。2007年MEPEX研究显示，对于Scr>500 μmol/L的新月体性肾炎患者，PE联合药物治疗组3个月摆脱透析率显著高于甲强龙脉冲组（69% vs 49%），12个月ESRD风险降低了24%。但4年随访显示两组生存曲线趋于重叠，提示PE的“肾脏保护窗”主要在疾病早期。2011年荟萃分析进一步表明PE对保护肾功能有帮助，但对整体生存率影响有限。2020年PEXIVAS研究纳入704例严重AAV患者（定义为Scr>300 μmol/L或肺出血），结果显示加用PE未降低死亡或ESRD复合终点。亚组分析提示需要透析且肾活检急性病变≥50%者可能仍获益，但因缺乏统一病理评分，结论需谨慎解读。

面对血浆短缺与安全顾虑，DFPP以其无需外源血浆、感染风险低、生物相容性佳的优势，为临床提供了一条温和而高效的替代路径。研究表明，DFPP在改善肾功能、降低ANCA滴度方面与传统血浆置换疗效相当，且短期有效性和安全性无差异；在血液资源紧张地区，DFPP可优先替代血浆置换。

IA凭借高选择性和无需血浆的优势成为研究热点。瑞典研究显示IA与PE疗效相当但不良反应更少。徐钢教授团队发现加用蛋白A-IA能特异高效地清除ANCA。免疫吸附组MPO-ANCA水平下降更显著，缓解率更高，ESRD和死亡复合终点发生率更低。另有研究表明蛋白A-IA联合激素和环磷酰胺治疗可有效改善ANCA相关性血管炎合并肾损伤患者临床症状，快速降低血清ANCA水平，改善血尿情况，提示较好的短期肾脏预后。

湘雅医院典型病例分析：63岁女性，因“水肿、少尿10天，血肌酐升高10余天”入院。肾活检显示新月体比例60%，pANCA及抗MPO抗体阳性。经甲强龙、CTX冲击联合蛋白A-IA治疗，第3次IA后MPO-ANCA转阴，Scr从近900 μmol/L降至321 μmol/L，尿量恢复并脱离透析。随访6个月Scr保持稳定，未复发。该病例体现了IA能够在极高危患者中快速起效，同时提示早期联合足量免疫抑制是防止反跳的关键。

血液净化技术已从“边缘手段”发展为重症AAV治疗中不可或缺的“加速器”。经验表明，在传统免疫抑制基础上，合理、及时、个体化地应用PE、DFPP或IA，可迅速清除致病抗体、阻断微血管炎症，为器官功能修复赢得宝贵时间。随着吸附材料与精准医学的进步，血液净化技术在AAV领域具有广阔的应用前景。