何方方教授：肾性贫血与血液透析并发症管理经验分享——新型长效ESAs进展全方位解读
肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者中极为常见且严重的并发症之一。随着患者肾功能的持续恶化，贫血的发生率不仅显著上升，其严重程度也在不断加剧，这不仅严重影响患者的生活质量，还对患者的长期生存率构成了重大威胁。国内外指南共识均推荐红细胞生成刺激剂（ESAs）为肾性贫血的一线用药，但相比国外，我国长效ESAs的应用较为落后，主流贫血治疗药物仍是短效ESAs。
近年来多种新型长效ESAs逐渐进入临床视野，新型长效ESAs如SSS06通过糖基化修饰延长半衰期，减少给药频率，降低Hb水平波动。减少注射频率的同时更灵活、更符合临床需求，为肾性贫血患者带来新希望。在此背景下，《医路肾康》邀请华中科技大学同济医学院附属协和医院何方方教授就肾性贫血治疗的现状与最新进展进行经验分享，为广大临床医生提供实践指导。
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对于接受透析治疗的肾性贫血患者，治疗靶目标的设定应遵循哪些原则？在确定血红蛋白和铁代谢等指标的目标值时，有哪些需要特别注意的因素？
何方方教授：对于接受透析治疗的肾性贫血患者，治疗靶目标的设定是一个精细且个体化的过程，核心原则是平衡疗效与安全性：既要通过合理设定目标改善患者生活质量与远期预后，又要最大限度降低治疗相关风险。在制定靶目标时，需综合考量患者的年龄、透析时长、并发症及合并症等情况，其中心血管疾病、糖尿病、外周血管疾病等是重点关注因素。例如，年轻、无显著合并症且生活方式积极的患者，其血红蛋白目标值与老年、合并多种心血管疾病的患者存在明显差异。
从血红蛋白靶目标来看，指南明确规定为≥110 g/L且＜130 g/L，但仍需结合患者个体情况调整：合并严重不稳定性心血管疾病的患者，为减少心血管负担，可适当降低血红蛋白目标，严格控制血红蛋白上升速度可降低心脏负荷与血栓风险；糖尿病合并微血管病变的患者，对贫血更敏感但血栓风险更高，需谨慎设定目标并密切监测血栓迹象；高龄、虚弱患者对贫血症状改善需求较高，却也对高血红蛋白带来的风险更敏感；有肿瘤病史或活动性肿瘤的患者，需警惕促红细胞生成素可能促进肿瘤生长的潜在风险，血红蛋白目标值设定应更保守；年轻、体力活动需求高或合并缺氧性肺部疾病的患者，血红蛋白目标可适当提高，但通常仍不超过130 g/L。
铁代谢的评估是肾性贫血管理的基石。血液透析患者因食欲差、营养不良、透析失血、凝血功能异常及频繁抽血等因素，存在持续铁丢失，对铁的需求量高于非透析患者与腹膜透析患者，其铁代谢目标范围为血清铁蛋白200~500 μg/L、转铁饱和度20%~50%。在临床实践中，需特别注意识别功能性铁缺乏、高铁蛋白水平与炎症状态，以及铁过载情况。
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目前，肾性贫血的治疗手段包括哪些？在用药安全性方面，您认为在选用药物时有哪些特殊的注意事项？
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国内外指南共识均推荐ESAs是肾性贫血的一线用药，近年来更是有新型长效ESAs陆续问世。请您谈谈其作用机制和临床效果。对于这类新型长效ESAs，您有何期待？
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目前华中科技大学同济医学院附属协和医院肾内科对于血液透析急慢性并发症的防治理念是怎样的？请您以肾性贫血为例，结合本科室实际情况介绍具体的防治措施/策略。
何方方教授：在并发症防治方面，首先针对血液透析急性并发症，科室以“透析前预防”为核心理念：透析前需精准评估患者生命体征、容量状态、透析间期状况及关键实验室检查结果，据此制定个性化透析方案，包括合理设定超滤率与超滤目标、个体化选择透析参数、确定适宜抗凝方案等；透析过程中需开展严密监测与积极干预，密切追踪患者血压、心率、意识等生命体征，加强医护与患者的沟通，同时建立应急预案及标准化急性并发症应对流程，覆盖低血糖、低血压、高血压、突发心脑血管事件等场景。
对于血液透析慢性并发症（如肾性贫血、矿物质骨代谢异常、心血管钙化、营养不良等），防治核心在于长期监测和多学科（MDT）协同管理：一方面建立长期监测体系，定期评估患者心功能、血管钙化、营养状态、贫血及矿物质骨代谢情况，为患者设定包含血压、血红蛋白、血钙、血磷、iPTH、白蛋白等指标在内的个体化目标，定期监测并动态调整治疗方案；另一方面组建MDT团队参与管理——在张春主任带领下，科室已构建“终末期肾脏病一体化治疗”MDT团队，成员涵盖泌尿外科、甲乳外科、骨科、心血管内科、内分泌科、神经内科、中医科等多学科专家，共同参与血液透析慢性并发症的治疗与管理工作。
针对肾性贫血，科室遵循指南与专家共识，主要管理措施包括四方面：其一，注重早期筛查。所有CKD患者，无论疾病分期均需定期筛查贫血：CKD3期患者至少每年检查1次血常规，CKD4~5期患者至少每3个月检查1次，透析患者建议至少每月检查1次。其二，明确病因与全面评估。诊断贫血后，需先排除非肾性因素以确认肾性贫血诊断，同时系统评估患者铁状态、炎症状态等关键影响因素。其三，开展全方面治疗。首先处理可逆因素，如控制感染与炎症、纠正失血状况和充分透析；其次补充造血原料；最后根据患者血红蛋白起始水平，选用ESAs或HIF-PHI开展针对性治疗。其四，强化规律监测与长期管理。血红蛋白监测方面，治疗初期建议每2-4周监测1次，病情稳定期至少每月监测1次；铁代谢指标监测方面，治疗初期每1-3个月监测1次，稳定期可每3个月监测1次。需根据监测结果调整铁剂、ESAs或HIF-PHI的剂量，且需增加监测频次以确保剂量调整精准性——依据血红蛋白、铁蛋白、转铁饱和度的监测结果，及时小幅调整用药剂量；若出现血红蛋白快速上升或下降，需立即排查可能原因，如感染、失血、铁缺乏等。
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展望未来，肾性贫血管理即将步入“多通路、多靶点”的精准时代。依您之见，有哪些新型治疗方式/药物更具潜力？
何方方教授：肾性贫血的治疗理念在逐步发展，过去的理念是“缺什么补什么”。随着肾性贫血发病机制研究的持续深入，精准医疗时代下，未来治疗理念或将转变为“生理性调控、多通路协同、个体化治疗”。这一理念的核心目标不仅是提升患者血红蛋白水平，更在于实现血红蛋白平稳达标，同时改善患者生活质量与远期预后，并最大限度降低治疗相关风险。
当前具有潜力的新型治疗方式及药物主要包括三类：其一为超长效ESAs，以SSS06等药物为代表，此类药物可以实现每2周1次的给药频率，能极大提升患者治疗依从性；其二为铁代谢调控药物，铁调素是抑制铁吸收与储存铁释放的关键调控因子，而抑制铁调素的反义寡核苷酸（如PTG-300），或可从根本上解决铁利用障碍问题，尤其适用于功能性铁缺乏及对ESAs/HIF-PHI低反应的患者；其三为与肾性贫血发病机制相关的其他在研药物，例如转化生长因子-β超家族信号通路抑制剂，这类药物在骨髓增生异常综合征与β-地中海贫血治疗中已展现出卓越疗效，目前针对肾性贫血的临床试验正在开展中，有望解决临床中ESAs低反应难题。
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