CSVD的本质是脑内小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉出现病理改变，其核心特征包括：

1.血脑屏障功能障碍：血管内皮损伤导致通透性增加。

2.血管壁结构脆弱：血管平滑肌细胞丢失、玻璃样变性，尤其在高血压或脑淀粉样血管病背景下。

3.脑微出血（CMBs）存在：是血管脆弱性的直接影像证据，尤其当CMBs数量增多（≥5个）或呈脑叶分布时，提示未来症状性脑出血风险显著增高。

因此，当对合并CSVD的患者进行抗血小板治疗时，尤其是应用联合用药方案，抗血栓获益与出血风险之间的平衡点会发生显著偏移。CSVD像一个“放大器”，既可能放大联合抗血小板治疗带来的缺血事件预防获益（因其本身是卒中复发的高危因素），也必然放大其诱发出血事件的风险。

基于大量临床研究和荟萃分析证据，不同联合方案的出血风险特征各异。

1.阿司匹林联合氯吡格雷（经典双抗，DAPT）

在急性轻型非心源性卒中或高危TIA后的短期（21～90 d）应用，已被CHANCE、POINT等大型试验证实能显著降低早期卒中复发风险，且不显著增加严重出血。但其长期（＞3个月）使用，出血风险（尤其是颅内出血和消化道出血）会显著累积，这在合并CSVD（尤其是存在CMBs）的患者中更为突出。因此，对于CSVD患者，该方案仅限于急性期短期使用，并严格限制疗程。

2.西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷

此方案针对CSVD患者极具潜力，以CSPS.com试验及其系列亚组分析为代表的证据表明，在高危非心源性卒中（包括腔隙性卒中）患者中，西洛他唑联合一种传统抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）的双重治疗，能够有效降低缺血性卒中复发风险，同时与单药治疗相较，不显著增加其严重或危及生命的出血风险。

这一优势可能源于西洛他唑独特的药理作用，即在抑制血小板聚集的同时，还具有扩张小血管、改善内皮功能、稳定斑块和保护血脑屏障等多重效应。特别是PICASSO试验亚组分析显示，对于已有CMBs的患者，西洛他唑相比阿司匹林可以更加显著地降低脑出血风险。

3.阿司匹林联合替格瑞洛

在THALES等研究中，此方案在急性轻型卒中/TIA患者中显示出了优于阿司匹林单药的缺血事件预防效果。然而，替格瑞洛作为强效P2Y12抑制剂，其出血风险（包括颅内出血）高于氯吡格雷。对于合并CSVD（特别是多发CMBs）的患者，使用此方案需极度谨慎，目前缺乏专门针对该人群的安全性数据，一般不被推荐为首选。

4.阿司匹林联合双嘧达莫

ESPS-2、PRoFESS等试验证实其在二级预防中的有效性。其出血风险总体与阿司匹林单药相似或略高，但头痛等不良反应发生率较高。在CSVD患者中应用，其出血风险谱相对明确，但需关注患者的耐受性。

临床决策不应一概而论，而应根据CSVD的影像学负荷进行分层管理。

1.低负荷CSVD［如轻度白质高信号，无或偶发CMBs（1～4个，深部/幕下型）］

策略：可遵循常规卒中二级预防策略。对于急性期患者，可考虑短期经典DAPT（阿司匹林+氯吡格雷），随后转为长期单药治疗（氯吡格雷或阿司匹林）。西洛他唑为基础的联合方案是更优的安全选择，尤其适合长期二级预防。

2.高负荷CSVD［如中重度白质高信号，多发CMBs（≥5个），尤其是脑叶分布］

策略：出血风险极高，需采取最谨慎的策略。避免长期应用经典DAPT和强效P2Y12抑制剂联合方案。

优选方案：使用西洛他唑单药治疗，或西洛他唑联合一种传统抗血小板药，已被证实在此类高危出血风险人群中具有更好的安全性。PICASSO试验为此提供了直接证据。

替代方案：如无法使用西洛他唑，可考虑氯吡格雷单药，其出血风险低于阿司匹林。

3.关键决策点——CMBs

CMBs是调控抗血小板方案最重要的影像依据。对于多发（≥10个）或脑叶分布的CMBs，应尽量避免任何形式的联合抗血小板治疗，优先选择单药，并强烈考虑西洛他唑。

1.定期影像学复查

对于接受抗血小板治疗的CSVD患者，尤其是初始负荷较高者，建议定期（如每1～2年）复查头颅MRI（包括SWI序列），监测CSVD标志物（特别是CMBs）的进展情况，作为调整治疗方案的依据。

2.强化危险因素控制

严格控制血压是降低CSVD患者抗血小板治疗出血风险最根本、最有效的措施。同时，良好地管理血糖、血脂，避免使用非甾体抗炎药等增加出血风险的药物。

3.患者教育与共同决策

与患者及家属充分沟通CSVD的存在意义、不同治疗方案的风险与获益，是实施个体化治疗的基础。

杨瑞

天津市人民医院

天津市人民医院神经内科主治医师

擅长领域：脑卒中、认知功能障碍、帕金森病、头晕、头痛等疾病的诊断、鉴别诊断与治疗；脑血管造影与血管介入治疗。