在脑血管疾病谱系中，脑小血管病（CSVD）如同隐匿的“温水煮青蛙”，早期常以轻微头晕、健忘等非特异性症状潜伏于人群中，却会悄然引发认知障碍、步态异常甚至血管性痴呆等严重后果。这种直径30～800 μm的脑内微小血管病变，正随着人口老龄化加速成为威胁中老年人健康的“沉默杀手”。

CSVD的发病机制呈现多维度交织特征。血管壁结构改变是核心诱因：长期高血压导致小动脉玻璃样变性，糖尿病引发的内皮细胞损伤加速脂质发生透明变性，而高同型半胱氨酸血症则通过氧化应激破坏血脑屏障。影像学研究显示，60岁以上人群中，30%～50%已存在脑白质高信号或腔隙性梗死灶，这些病变在MRI上表现为“脑内雾霾”般的异常信号，却常被误认为是自然衰老现象。

血管周围间隙扩张与脑微出血形成双重威胁。前者导致细胞间液重吸收障碍，引发脑水肿；后者则使含铁血黄素沉积，形成直径2～5 mm的微出血灶。研究证实，存在脑微出血的患者卒中复发风险增加6倍，病死率是无出血者的6倍。更严峻的是，这些微小病变会通过破坏脑白质完整性，干扰神经网络连接，最终导致执行功能障碍——患者可能出现做饭忘记步骤、出门忘带钥匙等早期表现，进而发展为无法独立生活的血管性痴呆。

磁共振成像（MRI）是破解CSVD的关键工具，其多参数成像技术可清晰显示5种特征性病变。

1.近期皮质下小梗死：穿支动脉闭塞导致直径＜20 mm的楔形病灶，DWI序列呈高信号，ADC值降低，提示细胞毒性水肿。

2.腔隙灶：3～15 mm的圆形脑脊液样空腔，FLAIR序列呈低信号，常见于基底节区，与高血压动脉硬化密切相关。

3.脑白质高信号：T2WI/FLAIR序列上双侧对称的高信号区，反映髓鞘脱失和轴索损伤，早期病变可能部分可逆。

4.脑微出血：T2*-GRE或SWI序列上2～5 mm的低信号灶，提示红细胞渗漏，与淀粉样血管病和高血压性微动脉瘤相关。

5.血管周围间隙扩张：沿血管走行的线状或圆形液性腔隙，直径＜3 mm，好发于基底节区，与脑脊液循环障碍有关。

这些影像标志物的组合出现构成CSVD诊断的“金标准”。例如，同时存在脑白质高信号和腔隙灶的患者，其认知功能下降速度比单纯白质病变者快2.3倍。

针对CSVD的防控需构建三级预防体系。

1.一级预防：聚焦危险因素控制

血压管理是一级预防的重中之重，普通人群应将血压控制在＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），糖尿病患者需＜130/80 mmHg。血糖管理也尤为重要，血糖控制目标为HbA1c＜7%，避免血糖波动加速血管损伤。血脂管理强调LDL-C＜2.6 mmol/L，必要时使用他汀类药物。生活方式干预包括每日盐摄入量＜5 g、每周150 min中等强度运动、戒烟限酒等。

2.二级预防：依托精准筛查技术

建议60岁以上人群每2～3年进行头颅MRI检查，高危人群（高血压、糖尿病、卒中家族史者）需缩短至1～2年。MRI的SWI可检测直径2 mm的微出血灶，其敏感性是CT的10倍。同时，可通过蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查早期认知障碍。

3.三级康复：强调多学科协作

对于已出现步态障碍的患者，采用虚拟现实技术进行平衡训练，可使跌倒风险降低40%。认知康复通过计算机化训练程序改善执行功能，研究显示持续6个月的干预可使患者日常生活能力评分提高15分。药物治疗方面，西洛他唑通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE3）增加细胞内cAMP水平，从而发挥血管保护作用，胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）可延缓痴呆进展，而尼麦角林等改善脑循环药物能缓解头晕症状。

随着人工智能技术的渗透，CSVD的诊疗正迈向精准化时代。基于深度学习的影像组学分析可自动量化脑白质病变体积，预测痴呆转化风险。基因检测技术则能识别常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死和脑白质脑病等遗传性小血管病，实现早期干预。穿戴式设备实时监测步态参数，为远程康复提供数据支持。

在这场与“沉默杀手”的赛跑中，构建“早筛-早诊-早治”的全链条防控体系至关重要。通过普及MRI筛查、推广健康生活方式、完善康复网络，我们有望将CSVD的致残率降低30%以上，为中老年人守护住认知与行动的自由。正如神经病学专家所言：“每一例早期发现的CSVD，都是阻止痴呆进程的重要防线。”

解洪荣 教授

上海市东方医院

上海市中西医结合学会慢性神经系统疾病专业委员会委员、浦东中西医结合康复专业委员会委员、上海市医学会神经内科专科分会第九届委员会PD与运动障碍学组成员、中国医疗保健国际促进会中老年医疗保健分会国际交流学组委员、上海市浦东新区内科专业委员会委员、上海市医学会慢病管理专科分会第二届委员会委员。

《世界临床药物》青年编委、《同济大学学报（医学版）》杂志审稿专家、《中国卒中杂志》编委。

主编国家级书籍现代内科治疗学1本，参编国家级书籍临床内科诊疗1本，翻译2014版ASA/AHA卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南，翻译神经病学精粹参编中风患者和照料者手册1本担任主编助理，参编帕金森病运动处方专家共识。