自1977年我国成功实施首例颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术以来，我国颅内动脉粥样硬化性疾病血运重建治疗已历经48年的发展。伴随国际学术研究的更迭，我国脑动脉血运重建治疗也在不断探索前行。1985年EC/IC搭桥国际多中心研究得出阴性结果；2002年日本JET研究的亚组分析显示积极信号；2011年北美COSS研究再次呈现阴性结论。直至2024年，中国CMOSS-FU研究完成长达13年的随访，首次以Ⅰ级循证医学证据证实了“手术治疗在远期预后上优于单纯药物治疗”。这一里程碑式成果标志着中国神经外科在该领域已实现从“跟随国际研究”到“自主定义循证标准”的重要跨越。

1.循证医学实现关键升级：CMOSS-FU研究终期结果发布

CMOSS-FU研究通过对330例症状性颈内动脉/大脑中动脉闭塞伴血流动力学障碍的患者进行中位7.6年的长期随访，发现手术治疗相较于单纯药物治疗可显著降低远期卒中风险。其首要复合终点（术后30 d内卒中/死亡及30 d～2年间同侧缺血性卒中）发生率在手术组为11.2%，显著低于药物组的19.6%（风险比0.55，95%置信区间0.31～0.98，P=0.04）。此项研究首次为“手术治疗具有远期疗效优势”提供了高级别循证医学证据，据此相关指南已将该术式针对特定人群的推荐等级提升至Ⅰ级推荐。

2.精准医疗探索：锁定高手术获益亚群

根据CMOSS-FU数据的多项事后分析，进一步明确了可能从手术中显著获益的患者特征。分析显示：①对于初始表现为短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的患者，其远期卒中复发风险无显著差异，提示对TIA患者应进行同等强度的血流动力学评估；②体重指数（BMI）≥24.5 kg/m²的患者，手术治疗可显著降低其2年缺血性卒中复发风险，且BMI每增加1个单位，卒中风险相应上升16%；③在CT灌注成像显示平均通过时间（MTT）＞6.5 s且相对脑血流量（rCBF）≤0.5的“极重度低灌注”亚组中，手术治疗可显著降低2年卒中复发风险；④女性及年龄≥55.5岁的患者围术期卒中风险较高，临床决策需审慎权衡其获益与风险。

3.围术期安全性提升与中国经验总结

国内单中心连续159例病例数据显示，搭桥术后30 d内卒中/死亡并发症发生率已优化至6.2%，其中缺血性与出血性卒中发生率分别为3.77%与4.40%。多因素分析提示女性、高龄、末次事件至随机化时间短以及MTT延长是围术期风险的独立预测因素。在技术层面，通过精细化操作，平均血管阻断时间已从历史研究的54.3 min大幅缩短至21 min。同时，术中通过严格维持平均动脉压及呼气末二氧化碳分压的稳定（波动＜10%），使得吻合口通畅率稳定保持在95%以上。

4.影像评估工具的标准化进展

针对CT灌注成像在不同设备与后处理平台间存在参数变异（脑血流量值差异可＞30%）的难题，研究团队成功开发了一套标准化算法。该算法通过像素－浓度曲线标准化流程（涵盖函数插值、反卷积及流量缩放等步骤），“一键式”处理、解读影像学中常见参数。经初步验证，其可将不同平台间的变异系数控制在8%以内，该软件预计将于2026年第二季度启动多中心临床应用验证。

5.未来研究方向：CMOSS-2试验的启动

为进一步验证手术在“极重度低灌注”患者中的价值，前瞻性、多中心、随机对照的CMOSS-2试验已完成注册。该研究计划纳入420例经CTP证实（MTT＞6.5 s且rCBF≤0.5）的患者，比较“搭桥手术联合强化药物治疗”与“单纯强化药物治疗”的疗效差异。研究以3年同侧缺血性卒中为主要终点，预计于2025年6月正式启动。

1.诊断路径的标准化流程

对于疑似颅内大动脉闭塞性病变的患者，建议遵循系统化的诊断路径进行治疗。首先，通过颈动脉超声联合头颅CTA或MRA等无创影像学检查，明确是否存在颈内动脉或大脑中动脉闭塞。其次，必须进行可定量的CT灌注成像评估，将MTT延长超过6.5 s或rCBF下降至0.5以下，定义为“重度低灌注”的客观影像学标准。此外，可将乙酰唑胺负荷SPECT或氙气CT等能评估脑血管储备功能的检查作为备选或补充评估手段。

2.手术指征的核心条件

患者需满足以下全部条件方可考虑血运重建手术：第一，临床表现为与病变血管相关的症状TIA或卒中，且改良Rankin量表评分（mRS）≤2分，以上表现提示基线功能状态尚可。第二，经CTP证实存在符合上述阈值的“重度低灌注”。第三，年龄原则上为18～55岁；若年龄≥55岁，则需同时满足BMI≥24.5 kg/m²，且非女性等高危风险人群。第四，实施手术的中心及主刀医生须具备相应的手术经验。

3.围术期管理要点

（1）循环与通气

术中及术后早期的精细化管理是保障手术安全的关键。在血压管理方面，建议术前将无创收缩压维持在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后则应严格控制舒张压低于90 mmHg，以降低高灌注综合征风险。在通气管理上，需维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg的理想范围，避免过度通气导致的脑血管收缩。

（2）抗栓与随访策略

抗栓治疗需贯穿围术期全程，建议术前至少进行5 d的双联抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷）治疗，术后24 h内应恢复使用，并持续至术后3个月，此后可改为单一抗血小板药物长期维持。系统的影像学随访计划至关重要，推荐在术后24 h、30 d、6个月及2年等关键时间点，进行CTA联合CTP检查，以客观评估吻合口通畅情况及脑血流灌注的改善程度。

CMOSS-FU的阳性结果使慢性症状性颈内动脉/大脑中动脉闭塞成为继颈动脉内膜切除、支架取栓之后，第三个拥有Ⅰ级手术证据的缺血性脑血管病。2025年，既有了“哪些患者必须做”的循证答案，也明确了“哪些患者不能做”的安全边界。随着CTP定量软件与CMOSS-2研究的推进，中国神经外科将在“影像-表型-手术”闭环路径上继续深耕，把“远期卒中风险降低45%”的获益真正转化为人群层面的卒中防控成果。

焦力群 教授

首都医科大学宣武医院

医学博士，主任医师、教授、博士研究生导师。现任首都医科大学宣武医院副院长。

分管信息与大数据建设、智慧医院建设、国际国内合作、临床研究中心、研究型病房、区域医疗中心等工作。协助分管科技创新与成果转化工作。

兼任首都医科大学宣武医院济南医院院长、《中国脑血管病杂志》主编、中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员、国家卫健委继续教育与能力建设神经介入委员会主任委员、中国医药教育协会脑卒中血运重建委员会主任委员。