自发性脑出血是神经外科常见的急危重症，其治疗策略与预后一直是临床研究的重点。贵州医科大学附属医院徐卡娅教授围绕自发性脑出血，系统梳理了近年来相关临床研究进展，聚焦手术方式选择、血压管理及神经功能恢复等关键问题，并对脑出血的治疗现状与未来方向进行综述，以期为临床医生提供参考。

自发性脑出血手术治疗的术式经历了从传统大骨瓣减压开颅到内镜手术、立体定向穿刺及机器人辅助手术等微创技术的演进。这一演变的核心趋势是手术创伤的逐步减小，然而手术干预能否切实改善患者的神经功能预后这一关键问题始终困扰着每一位临床工作者，基于此开展了多项研究，旨在解决临床困境，让患者获益。

1.临床研究回顾

多项发表于《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》等权威期刊的临床研究表明，手术虽可显著降低患者的病死率，但在神经功能恢复方面大多未显示出具有统计学意义的显著获益。值得关注的是，2024年ENRICH试验结果显示，微创手术对脑叶出血患者的功能恢复有显著改善，但对基底节区出血患者的效果并不明显。这表明研究结果可能因出血部位不同而存在差异，限制了其普适性。

2.手术时机与方式对预后的影响

随着研究的不断深入，研究者进一步比较手术时机与具体术式对患者预后情况的影响，结果表明早期手术（72 h内）并未明确证实对功能预后具有优势。针对微创手术如立体定向穿刺联合尿激酶溶栓的研究表明，联合治疗虽有助于降低病死率，但仍面临血肿清除不完全、再出血风险高等问题。近年来，其他研究表明，内镜手术相较于传统开颅手术，在患者术后生活质量和神经功能恢复方面显示出更优的趋势，这可能得益于其更小的手术创伤与更为彻底的血肿清除效果。

在脑出血急性期血压管理方面，有两项具有里程碑意义的多中心随机对照试验——INTERACT2与ATACH-2。INTERACT2研究显示，在发病6 h内将收缩压强化降至140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，可显著改善患者90 d神经功能预后。然而，ATACH-2研究将降压目标进一步设定为110～139 mmHg，结果显示功能未获益，反而增加了肾功能损伤的风险。进一步分析提示，两者结果的差异可能与降压速度、目标值设定及所选药物等因素有关。

基于上述证据，当前国内外主要指南均推荐，对自发性脑出血患者应在发病24 h内启动降压治疗，收缩压控制目标设定为＜140 mmHg。在药物选择上，倾向于使用起效平稳、可控性强的静脉降压药物，以避免血压骤降可能带来的脑灌注不足等风险。

近年来，血压管理的范畴已从住院期间延伸至院前阶段。研究表明，在救护车上即启动强化降压（如目标收缩压130～140 mmHg），可能有助于改善脑出血患者的预后，但该策略可能不利于缺血性卒中患者。因此，对于尚未明确的卒中类型应谨慎应用，需要加强患者早期鉴别诊断。此外，整合血压、血糖、体温及凝血功能等多参数的综合数据化管理模式，已被证实能够进一步提升脑出血患者的整体预后，代表着未来神经重症管理的重要发展方向。

ICH

神经功能恢复：仍未解决的临床难题

尽管高血压脑出血的手术与药物治疗在降低病死率方面已取得明确进展，但神经功能的恢复仍是当前临床面临的核心难题。多项高质量临床研究的结局表明，患者在存活率提升的同时，其长期神经功能预后多呈现阴性结果，即手术与药物干预并未显著改善其神经功能缺损评分或独立生活能力。

导致神经功能恢复不佳的机制可能是多方面的。首先，手术操作本身不可避免地对脑组织造成医源性创伤，可能影响血肿清除带来的获益。其次，微创穿刺手术常存在血肿清除不彻底的问题，残余血肿的占位效应及毒性产物持续损害神经。更为关键的是，血肿引发的复杂继发性损伤机制，如炎症反应、氧化应激、细胞凋亡等，尚未被现有治疗手段有效抑制。

ICH

未来研究方向

高血压脑出血的未来研究应着力于构建更为精准与综合的治疗体系。在手术策略上，需依据血肿的具体位置、体积及患者意识状态等因素制定个体化方案。在血压管理层面，应向精细化发展，探索针对不同年龄、基础肾功能等亚组患者的最佳降压目标与速率。在神经保护方面，应深入评估如秋水仙碱、去铁胺等药物在抑制继发性脑损伤中的疗效与机制。在全流程管理策略方面，需强调多模态治疗的整合，将早期康复、高压氧治疗等干预措施系统性地融入急性期及恢复期的全程管理，以最终实现从挽救生命到改善神经功能预后的根本性跨越。

脑出血的治疗已从“挽救生命”向“改善神经功能”转变。既往的临床研究指出，当前手术与降压策略虽能降低病死率，但神经功能恢复仍是巨大挑战。未来需通过更多高质量临床研究、技术创新与综合管理，推动该领域向精准化、个体化方向发展。

徐卡娅 教授

贵州医科大学附属医院

贵州医科大学附属医院神经外科主任医师，神经外科神经重症组组长，外科教研室副主任。高压氧科主任，医学博士，南佛罗里达大学神经外科博士后，博士、硕士研究生导师，博士后合作导师，贵州省高层次创新型人才“千”层次人才。

主要从事各类神经危重症、脑创伤及脑出血的处理，擅长神经内镜下脑干血肿清除、内镜下高血压脑出血清除术等急救手术。发表了SCI论文20篇。近5年主持国家自然科学基金3项、省级重点项目3项，市级及院级课题5项，获贵州省科学技术进步奖一等奖1项、贵州省科学技术进步奖二等奖1项、贵州省医学科技奖二等奖1项。指导博士生获中国国际“互联网+”大学生创新创业大赛省级金奖并获国赛银奖，获教育厅“优秀指导教师”奖。获授权发明专利1项。带领团队完成了一项成果转化，作为总顾问制定了贵阳市脑血管病介入诊疗规范1项，主编专著1本。

主要学术任职：中国女医师协会神经外科专业委员会常务委员、贵州省医学会神经外科分会常务委员、中国医师协会神经损伤修复与脑机接口学组组员、中国医师协会智慧医疗智能化临床研究学组组员、贵州省预防医学会癫痫病防治专业委员会常务委员、女神经外科同盟理事会常务理事、欧美同学会贵州分会委员、Neuroprotection青年编委、Brain Science Advances通讯编委。