心衰控制好了，血钾飙升？真相在于这几类药
65岁的张大爷（化名）因活动后胸闷气短加重入院，被诊断为射血分数降低型心力衰竭。医生为其制定规范治疗方案：沙库巴曲缬沙坦50 mg bid起始，逐步加量至100 mg bid；螺内酯20 mg qd，联用比索洛尔1.25 mg qd控制心率，治疗后症状改善顺利出院。
出院后张大爷遵医嘱用药休养，一月后复诊时，电解质检查显示血钾达5.8 mmol/L（正常3.5～5.0 mmol/L），属中度高钾血症，且已出现轻微乏力症状。这个结果让张大爷十分困惑：自己明明按时吃药、好好休养，怎么会突然出现高钾血症？
张大爷并非个例，心衰患者在治疗过程中，高钾血症是常见的潜在风险，而这背后，和他服用的药物有着密切关联。
《心衰药物治疗相关高钾血症防治专家共识》[1]（以下简称“共识”）指出，肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是心力衰竭患者发生高钾血症的主要独立危险因素，具体机制如下表：
表1 可导致高钾血症的常见心力衰竭治疗药物及机制
注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ATP：三磷酸腺苷。
共识指出，合并高钾血症的心衰患者应根据血钾水平在合理范围内对心衰治疗药物进行调整，尽量避免因高钾血症而减量或停用RAASi。
合理使用RASi/ARNI类药物
建议RASi/ARNI从小剂量启用，逐渐上调剂量，启动和滴定期间监测血钾和肾功能的频率为1次/1～2周，达到最大滴定剂量1～2周后复查，之后1次/月，至稳定后1次/3～6个月。
建议血钾＞5.0 mmol/L时启动降钾治疗并维持RASi/ARNI使用，在血钾>6.5 mmol/L或出现高钾血症相关危急情况时，可暂时停用RASi/ARNI。
建议将永久停用RASi/ARNI作为心衰合并高钾血症治疗的最后策略。
合理使用MRA类药物
治疗前需监测血钾，仅当血钾≤5.0 mmol/L时可启动MRA治疗。若血钾>5.0 mmol/L，应先降钾治疗，待血钾降至≤5.0 mmol/L后再启用MRA。
血肌酐>221 μmol/L或肾小球滤过率<30 ml/（min・1.73m²）时，禁用MRA。
高钾血症不是心衰治疗的“死胡同”，而是需要规范应对的“挑战”。核心原则是：优先通过监测和降钾药物维持血钾稳定，尽可能保留RAASi/ARNI等基石药物，在保护心脏的同时，避免高钾带来的风险。对于患者而言，定期复查血钾、遵医嘱调整药物、科学管理饮食，是预防和应对高钾血症的关键。
参考文献
[1]中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年医学学会心电与心功能分会.心衰药物治疗相关高钾血症防治专家共识[J].中国循环杂志,2024,39(6):537-546.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.06.002.
[2]CooperLB,LippmannSJ,GreinerMA,etal.UseofMineralocorticoidReceptorAntagonistsinPatientsWithHeartFailureandComorbidDiabetesMellitusorChronicKidneyDisease.JAmHeartAssoc.2017Dec23;6(12):e006540.
评论
推荐内容
