孙华

在心身医学临床中，躯体疾病与情绪障碍共病已属常见：心衰与冠心病患者即便心功能改善，仍常伴显著焦虑抑郁；2型糖尿病患者血糖控制达标后，认知功能减退与抑郁症状仍可迁延；慢阻肺患者常出现认知障碍与情绪淡漠并存；慢性疼痛患者虽经多次检查未见明确器质性病变，却持续主诉广泛疼痛与“脑雾”。传统模式下，“身”与“心”往往分而治之，诊疗易呈碎片化。

随着多模态MRI的发展，临床医生正获得新视角——在人脑中“看见”躯体疾病留下的结构和功能印记。脑影像逐渐成为理解脑–体交互、评估心身疾病负担的重要窗口之一。本文从内感受神经回路出发，介绍心–脑轴、代谢–脑轴、肺–脑轴以及慢性疼痛–脑轴的影像学证据，并探讨其对心身疾病临床评估的启示。

▌内感受神经回路：心身对话的物质基础

躯体疾病缘何“跨越边界”演变为抑郁、焦虑？近年来影像与神经科学研究提示，这一过程中存在相对清晰的神经通路，内感受神经回路是关键枢纽。

内感受是指大脑对机体内部生理状态（心律、呼吸、血糖、炎症水平等）进行感知、整合和解释的能力。其神经环路以岛叶和前扣带回皮层（ACC）为核心，经丘脑、杏仁核等结构构成自下而上的信号输入与自上而下的调控通路，既负责整合机体状态，也参与情绪体验及自主神经调节。

高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、慢性疼痛等，可通过化学感受器、机械感受器及炎症介质将持续异常信号输入中枢。长期病理输入可致岛叶、ACC等节点出现灰质减少、代谢异常或功能连接紊乱，临床主要表现为两方面：其一，内感受感知偏差——患者对轻微不适产生放大和灾难化解读，常见疑病、躯体化；其二，情绪调节能力下降——ACC与前额叶调控网络受损，抑制负性情绪能力减弱，更易发展为情绪障碍。

这一视角提示，心身疾病患者的“心理症状”并非单纯“想不开”，而与脑网络结构和功能改变密切相关。

▌典型脑–体轴的脑影像学证据

在内感受回路这一“通用底板”上，不同器官系统通过特异性脑–体轴在大脑刻下各自印记。

一、心-脑轴

心血管疾病患者尤其是心衰与冠心病患者，抑郁焦虑共病率显著升高。结构MRI显示，心衰患者右侧岛叶、前额叶灰质减少；冠心病患者内侧前额叶、前扣带回及海马亦见灰质萎缩，反映慢性缺血对脑结构的累积影响。功能影像发现两类患者岛叶与ACC、前额叶连接均减弱。岛叶是整合心血管内感受、自主神经调控与情绪体验的关键枢纽，上述改变可解释为何患者即便心功能稳定仍持续紧张、心悸乃至恐惧。

临床上，心血管疾病伴发的情绪障碍部分具有器质基础。若影像提示岛叶、ACC或海马异常，治疗方案需联合心功能优化、脑灌注改善与规范化心理干预。

二、代谢-脑轴

2型糖尿病患者大脑长期受高血糖、胰岛素抵抗及代谢性炎症影响。结构MRI显示海马、前额叶、岛叶灰质下降；扩散张量成像发现丘脑–额叶白质束各向异性降低；功能影像显示默认模式网络连接减弱，与记忆下降、注意力受损、疲乏感相呼应。

糖尿病患者抑郁共病率明显升高，且常与认知衰退并行。海马萎缩、前额叶功能低下为“糖尿病相关抑郁”提供了神经基础。评估时宜将情绪与认知状态视为代谢–脑轴长期负荷的综合反映，血糖管理、血管危险因素控制与情绪干预、认知保护应同步纳入方案。

三、肺-脑轴

呼吸系统疾病通过低氧、高碳酸血症、炎症介质及自主神经改变等途径影响中枢神经系统。慢阻肺患者结构MRI常提示额叶皮层萎缩、白质改变；功能影像显示前额叶与海马、基底节功能连接减弱，与认知减退、情绪淡漠及执行功能受损相关。

当慢性肺病患者出现明显认知或情绪改变时，宜警惕肺–脑轴受损。积极纠正低氧、控制炎症负荷、改善睡眠，是保护脑功能、预防心身共病的重要环节。

四、慢性疼痛-脑轴

纤维肌痛患者以广泛疼痛、睡眠障碍、情绪低落为突出表现，外周病变难以解释其症状严重程度。功能影像发现患者静息态岛叶、ACC与默认模式网络连接异常增强；疼痛刺激时“疼痛矩阵”激活更大。部分研究报道岛叶灰质体积下降及下行疼痛调制通路功能减弱，提示痛觉信号的自发放大与下行抑制通路功能的减弱并存。

这些证据提示慢性疼痛并非“查不出病”的主观抱怨，而可能反映中枢疼痛处理的敏化改变。“中枢敏化”概念为神经调节药物、认知行为治疗、正念干预等综合方案提供了理论支持，也有助于向患者解释其疼痛的“真实存在”。

▌脑影像带来的评估新视角

脑影像的引入使心身疾病评估范式发生变化。

第一，从“有或无”到客观量化。结构与功能影像可量化脑区体积、网络连接强度等指标，使“疲乏”“脑雾”等模糊症状有了可对应的客观参数。海马、前额叶体积偏离可提示代谢负荷对脑结构的累积影响；岛叶–ACC功能连接异常可反映内感受放大与情绪调节困难程度。

第二，从“同一诊断”到生物分型。同样诊断抑郁的心身患者，脑网络异常模式可能不同，有的以奖赏回路低下为主，表现为快感缺失，有的以岛叶–杏仁核过度激活为特征，躯体化更突出。基于影像的分型有望识别不同模式，指导个体化干预。

第三，从“终点评价”到动态监测。脑影像可在治疗前、中、后多时间点测量。若岛叶–前额叶连接逐步恢复、“疼痛矩阵”激活下降，往往与症状缓解一致，有助于及时调整方案。

需强调，目前脑影像尚难作为独立诊断依据，更适合作为传统评估的有力补充。

▌结语

通过脑影像，我们能在一定程度上看见心身交汇处的变化：心脏、代谢系统、肺脏和慢性疼痛等躯体疾病在大脑留下特征性印记，并通过内感受回路与情绪、认知紧密相连。

引入脑影像，意味着从单一学科走向整合视角：既关注外周器官病变，也关注其如何“写入”大脑；既重视主观体验，也寻找可量化指标。这有助于打破“功能性”、“心理作用”等简单标签，更真切理解患者痛苦来源，构建基于机制的综合干预策略。

展望未来，随着多模态影像与便携式神经监测技术发展，脑功能评估有望从科研走向更广泛临床应用。随着肝–脑、肠–脑等更多脑–体轴证据积累，这一视角也将延伸至更广谱的慢病共病场景。透过这一“脑之窗口”，我们或许能更早识别高危个体，更精准制定方案，也更有依据向患者解释：他们的症状既非“心理问题”，也绝非“查不出病”，而是身与心在大脑这一枢纽上长期对话与重塑的结果。

（作者：广西医科大学第一附属医院心理卫生科  张剑  孙华）