传统上，脑血管病管理的焦点在于预防和治疗急性卒中事件（脑梗死和脑出血）。然而，随着对脑小血管病（CSVD）研究的深入，我们认识到CSVD的临床影响远不止于此。它以悄无声息、渐进隐匿的方式，广泛损害大脑的高级认知功能和基础运动调控，是导致老年人残疾、失能和丧失独立性的隐蔽主因。因此，现代CSVD的管理理念已从单纯的“卒中预防”，转向以维持功能、改善生活质量为核心的综合全程管理。

CSVD之所以能产生广泛而深远的影响，源于它对大脑关键网络的结构性破坏。

1.切断“信息高速公路”：认知障碍

（1）损伤靶点：CSVD主要累及大脑深部白质，该部位是连接不同脑区、形成功能网络的“信息高速公路”（神经纤维束）。

（2）核心机制

连接中断：腔隙灶和弥漫的白质病变直接物理性切断或损害这些纤维连接，导致大脑各区域间的信息传递效率降低。

网络解体：功能性MRI研究证实，CSVD患者的默认模式网络、额顶叶控制网络等与高级认知相关的核心网络内部连接减弱，网络完整性受损。

突触可塑性下降：慢性缺血和代谢废物堆积的微环境，不利于神经突触的形成和功能维持。

（3）临床表现：这种损害最突出的表现并非记忆力严重丧失（如阿尔茨海默病），而是“皮质下”认知特征改变，如信息处理速度显著减慢、执行功能严重受损（计划、启动、切换任务、抽象思维困难）、注意力不集中。患者可能表现为思维变慢、做事拖拉、决策困难、社交退缩，最终发展为血管性痴呆。

2.破坏“运动控制中枢”：步态异常、平衡障碍

（1）损伤靶点：控制自主运动、姿势和步态的皮质-基底节-脑干-脊髓环路的节点（如额叶运动区、基底节、丘脑、脑桥）。

（2）核心机制

环路中断：位于上述区域的腔隙灶或白质病变，破坏了运动指令的流畅传导和精细调节。

感觉整合障碍：CSVD同样影响与平衡相关的感觉信息（如本体觉）处理区域。

额叶功能障碍：额叶对步态的启动、节奏和适应环境变化至关重要。CSVD导致的额叶-皮质下环路中断，是产生“额叶步态”（小步态、宽基步态、起步犹豫、冻结步态、转身困难）的直接原因。

（3）临床表现：步态缓慢、不稳、易跌倒，是CSVD极具特征性的运动症状。它常与认知障碍伴随发生，被称为“运动-认知综合征”，是老年衰弱和失能的重要预测指标。

鉴于CSVD的慢性、进展性和功能损害特性，其管理策略需要革新。

1.一级预防：更早、更严、更全面的血管风险管理

（1）血压管理是基石：强化降压已被多个大型临床试验证实可显著延缓CSVD影像标志的进展和认知功能下降。目标血压应个体化，但对于多数CSVD患者，＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是合理的靶目标。

（2）综合危险因素控制：同等重视对糖尿病（强化血糖控制）、高脂血症（他汀类药物）、心房颤动（合理抗凝）、吸烟、肥胖的管理。

（3）“生命八要素”生活方式：引入美国心脏协会概念，生活方式调整涵盖健康饮食、规律运动、戒烟、充足睡眠、控制体重、健康血脂、血糖和血压。

2.二级预防与症状管理：超越抗血小板治疗

抗血小板药物的审慎使用：对于有症状的腔隙性梗死，短期双抗后长期单抗是标准。但对于仅有影像学CSVD而无症状的患者，常规使用阿司匹林预防的获益不明确，且需警惕微出血带来的出血风险。决策需基于个体化的缺血/出血风险评估。

3.认知与运动症状的针对性干预

（1）认知康复与训练：针对执行功能和信息处理速度的计算机化或人工认知训练，被证明对延缓血管性认知障碍有效。

（2）多模式运动干预：结合有氧运动、阻力训练和平衡训练（如太极拳）的方案，不仅能改善心血管健康，更能直接提升步态、平衡和认知功能。

4.药物治疗探索

目前尚无特效药。胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）和NMDA受体拮抗剂（美金刚）对部分血管性痴呆患者可能有一定改善作用，但疗效不如在阿尔茨海默病中明确。

1.靶向血脑屏障修复：针对CSVD中血脑屏障渗漏的病理环节，寻找能够稳定或修复血脑屏障的药物是前沿热点。

2.促进脑淋巴（类淋巴）系统清除：睡眠、特定脑脊液动力学干预（如颅颈交界区手法治疗探索）是否能增强大脑废物清除能力，正在研究中。

3.神经炎症调控：小胶质细胞介导的慢性神经炎症在CSVD中扮演重要角色，抗炎策略可能是新的治疗方向。

4.精准影像与生物标志物：利用弥散张量成像、定量磁敏感图等高级MRI技术，更早、更定量地检测白质微观结构损害和铁沉积，实现更精准的疾病分期和预后预测。

CSVD的管理已步入一个全新的时代。我们必须将其视为一种慢性、全脑性、功能损害性疾病，而不仅仅是“小卒中”。管理的目标从预防下一次卒中事件，提升为保护认知功能、维持行动自主、提升整体生活质量。这要求临床医生、康复治疗师、患者及家属形成联盟，在多学科协作下，实施以血管风险管控为基石、以认知和运动康复为支柱，并积极拥抱未来新疗法的全方位、个体化、终身管理模式。唯有如此，我们才能在这场与时间赛跑、保护大脑“微环境”的战役中赢得主动。