急性缺血性卒中具有高致残率、高致死率的特点，而溶栓治疗的时间窗限制（传统3 h、4.5 h）让大量患者错失救治机会。鉴于神经元几乎不具备生理性再生能力，急性缺血性卒中每延迟1 h救治，患者获得良好功能结局的概率下降约5%，其残疾负荷约等于自然衰老3.6 年的功能衰退。因此扩大溶栓时间窗、挽救缺血半暗带成为脑血管病临床研究的核心方向。本文将围绕超时间窗溶栓的发展历程、循证证据、现存问题及未来展望展开阐述，为临床实践与研究提供参考。

超时间窗溶栓的核心逻辑并非单纯突破时间限制，而是通过影像学技术识别仍具有挽救潜力的缺血半暗带——即灌注异常但尚未发生不可逆坏死的脑组织区域。这一理念的形成源于“血流状态间接反映组织功能”的核心认知——脑血流灌注水平与组织存活状态密切相关，当脑血流降至25～20 ml/（100 g·min）时，组织多处于半暗带状态；降至11 ml/（100 g·min）以下时，则进入核心梗死区。但需注意，这一数值仅为间接参考，存在个体差异，为后续开展个性化评估研究埋下伏笔。

早期研究中，澳大利亚EPITHET研究首次探索了弥散加权成像（DWI）与灌注加权成像（PWI）的不匹配模式：当PWI显示大片低灌注区域，而DWI显示梗死灶较小时，二者之间的“不匹配区”即为半暗带。临床数据显示，此类患者若不接受溶栓治疗，最终梗死灶会显著扩大；而在4.5 h内接受溶栓者，3 d后梗死灶可维持在较小范围，这一发现为影像指导超窗溶栓奠定了基础。

后续研究进一步证实，在4～24 h时间窗内的急性缺血性卒中患者中，约42%存在可挽救的缺血半暗带。回顾性研究表明，对于PWI与DWI存在不匹配的患者，溶栓治疗可显著改善预后，即使1 ml的半暗带也能为患者带来7.2 d的无残疾生命年；而无半暗带或核心梗死区过大的患者，溶栓与非溶栓治疗的结局差异不显著。

1.国际关键随机对照试验研究

近年来，多项高质量随机对照试验为超窗溶栓提供了坚实证据。

（1）EXTEND研究：将时间窗拓展至4.5～9 h，纳入标准为核心梗死区＜70 ml、不匹配比＞1.2且不匹配体积＞10 ml，无论是否存在大血管闭塞。结果显示，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓可显著改善患者预后，证实了该时间窗内影像筛选溶栓的有效性。

（2）TRACE-Ⅲ研究：进一步将时间窗扩大至4.5～24 h，该研究与EXTEND的主要区别在于仅纳入前循环大血管闭塞患者，并使用替奈普酶（TNK）进行溶栓。其影像学要求也更为严格（不匹配比＞1.8且不匹配体积＞15 ml）。研究结果为阳性，提示对于无法开展取栓治疗的大血管闭塞患者，若存在明确半暗带，基于严格影像筛选的TNK超窗溶栓仍是有效选择。

2.国内研究证据

作者团队发表于《中华神经科杂志》的回顾性研究显示，经多模影像筛选的超窗溶栓患者，其出血风险与功能结局均与时间窗内溶栓患者无显著差异。基于十余年的前瞻性登记数据与回顾性分析，团队进一步开展HOPE研究，将纳入人群扩展至24 h内、存在灌注不匹配的患者（与TRACE-III研究不同，该研究亦纳入非大血管闭塞患者），采用与EXTEND研究一致的不匹配标准，结果显示溶栓组0～1分功能结局比例（40%）显著高于对照组（26%），再次验证了超窗溶栓的普适性。

尽管循证证据日益丰富，超窗溶栓在临床实践中仍面临诸多挑战，核心集中在影像评估的局限性与个体差异的影响。

1.核心区阈值的个体异质性

目前临床采用的核心区界定阈值［如脑血流相对值＜对侧45%、16～32 ml/（100 g·min）等］存在显著差异，其根本原因在于组织缺血耐受性的个体不同，如：高龄患者、合并糖尿病等基础疾病者，可能仅需轻度血流下降即发生不可逆坏死；而年轻患者的组织耐受性更强。这种“一刀切”的阈值标准难以精准反映个体组织状态，可能导致部分患者被误判。因此，未来需建立基于年龄、基础疾病等因素的个体化阈值体系。

2.灌注软件的系统性误差

当前临床常用的灌注分析软件，其计算结果与实际梗死体积的差异较大，部分软件的误差甚至会影响治疗决策。基层医院在缺乏专业影像解读能力的情况下，过度依赖软件结果可能导致误判。

3.小低灌注病灶的评估困境

对于基底节等区域的微小病灶，灌注影像可能无法清晰显示其半暗带。然而，这些区域的灌注显示仍有重要临床价值。作者团队在2018年的回顾性研究中提出，若皮质脊髓束已呈现核心坏死，则溶栓获益有限；若仍为半暗带，则溶栓可能改善运动功能结局。今后可能需要更强的影像模式或后处理技术进行微小病灶的灌注评估。

4.后循环病变的评估难题

后循环（脑干、小脑等区域）结构复杂且体积较小，传统灌注软件评估半暗带的准确性极低，常出现“灌注显示与最终梗死部位相去甚远”的案例。作者团队针对浙江省基底动脉闭塞患者进行回顾性分析，提示目前的灌注影像模式用来指导后循环卒中患者的再灌注治疗决策可能意义有限。

针对这一困境，作者团队提出“临床定位+CT平扫评分”的评估方案：结合临床定位及CT平扫部分征象判断是否为后循环急性卒中，再采用简单评分评估CT平扫上的低密度范围（≥7分提示无大范围低密度）。并开展EXPECTS试验证实，此类患者接受溶栓治疗的功能结局显著优于对照组。该方案无需依赖灌注影像，更适合基层医院推广。真实世界数据显示，浙江省超窗溶栓患者中约10%为后循环卒中，其预后与窗内溶栓无显著差异，提示临床实践中已存在超窗溶栓的实际需求与可行性。

未来需突破“统一阈值”的局限，结合患者年龄、基础疾病（糖尿病、高血压等）、缺血时间等因素，建立个体化的核心区与半暗带界定标准，提高评估精准度。

2.人工智能（AI）辅助决策平台

鉴于基层医院影像解读能力不足、灌注软件误差等问题，构建AI辅助决策平台成为关键方向。该平台可整合患者临床资料（症状、病史）与CT平扫影像，通过算法自动识别半暗带、评估溶栓获益与风险，再通过云端将决策建议反馈至基层医院，实现“基层采集信息、AI精准评估、专家远程支持”的闭环模式，降低临床决策难度。该模式的实现将极大提升基层医院超窗溶栓决策的精准性与可及性。

3.更长时间窗的探索

目前已有研究尝试将时间窗拓展至72 h，但需明确的是，无论时间窗如何扩大，“尽早溶栓”仍是治疗的核心原则，影像筛选的核心始终是识别存活组织，而非单纯突破时间限制。

超时间窗溶栓的本质是“挽救半暗带”，影像技术的进步与循证证据的积累已证实其在4.5～24 h时间窗内的有效性与安全性。但当前仍面临个体阈值异质性、灌注软件误差、后循环评估精准度不足等问题。未来需通过个性化评估体系的建立、AI技术的应用，进一步优化超窗溶栓的筛选流程，让更多急性缺血性卒中患者获得救治机会。临床医生在实践中需充分认识影像评估的局限性，结合患者整体情况综合决策，推动超窗溶栓治疗的规范化与精准化发展。

楼敏 教授

浙江大学医学院附属第二医院

浙江大学求是特聘教授，主任医师，博士生导师。

浙江大学一带一路国际医学院常务副院长、医学院附属第四医院党委副书记，浙江大学脑医学研究所副所长。

浙江省医学会神经病学分会候任主任委员，浙江省卒中学会常务副会长，中华医学会神经病学分会脑血管学组委员，国家卫健委百万减残工程委员会专家，中国卒中专科联盟副主席，中国卒中学会理事，中国卒中学会医疗质量管理促进分会副主任委员，中国高等教育学会医学教育专业委员会常务理事。

一直从事脑血管病的基础临床研究，近5年以通讯作者在国际期刊发表70余篇原创性论文包括《新英格兰医学杂志》、JAMA、JAMA Neurology、Nature Reviews Neurology、Radiology、PLos Medicine、Annals of Neurology》等。