ECMO患者镇痛、镇静与谵妄如何管理？最新中国专家共识给出25条建议
体外膜氧合（ECMO）是重症心肺衰竭患者常用的生命支持手段，但该技术会显著改变药物的药代动力学和药效动力学，且患者常合并多器官损伤、炎症反应加剧，进一步增加了镇痛镇静与谵妄管理的难度，因此适度的镇痛、镇静和谵妄管理在成人ECMO患者管理中非常重要。
近日，王天龙教授、侯晓彤教授牵头的《成人体外膜氧合患者镇痛镇静与谵妄管理专家共识（2025版）》发布，形成25条临床问题的推荐意见，主要涉及ECMO成人患者的镇痛治疗、镇静治疗、谵妄评估与预防及特殊情况患者镇静镇痛策略等问题。
表1 推荐意见汇总
一、核心管理原则
核心推荐
推荐意见1：镇痛镇静治疗是ECMO患者管理的重要组成部分。
推荐意见2：对于存在疼痛的ECMO患者，在实施镇静前，应优先给予充分的镇痛治疗。
推荐意见3：实施镇痛镇静治疗，应常规评估患者各器官功能（肝肾），优选对脏器功能影响小的药物。
推荐意见4：制定镇痛镇静方案时，充分考虑ECMO环路对药物药代动力学的影响，尤其注意亲脂性药物易被环路材料吸附的特性，合理调整用药策略。
临床要点
1.ECMO环路对药物影响：分布容积增加，药物清除率下降。
2.镇痛镇静治疗需考虑药物的亲水性、亲脂性、分布容积等对ECMO患者药代动力学的影响，及时评估镇痛镇静深度及肝肾功能，每日中断及滴定治疗以防止药物不足或过量导致的并发症。
表2 临床常用的镇痛药物特性
表3 临床常用的镇静药物特性
二、ECMO患者的镇痛
核心推荐
推荐意见5：对ECMO患者进行常规疼痛评估，及时评价镇痛效果以进一步调整镇痛治疗方案。
推荐意见6：建议能自主表达的清醒ECMO患者采用数字评分法（NRS）；无法自主表达的ECMO患者采用重症监护疼痛观察量表（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）评分。
推荐意见7：推荐使用阿片类药物作为基础镇痛方案。
推荐意见8：推荐采用多模式镇痛策略，联合不同作用机制的药物，以优化镇痛效果并减少单一药物的不良反应。
临床要点
评估与启动时机
能自主表达的清醒ECMO患者：NRS≥4分即需进行镇痛治疗，目标为NRS<4分。
无法自主表达的ECMO患者：BPS≥5分或CPOT≥3分即需进行镇痛治疗，目标为BPS<5分或CPOT<3分。
辅助手段：疼痛刺激前后心率的动态变化可能提示疼痛的存在，但不具有特异性。
表4 NRS疼痛评分
表5 BPS疼痛评分
表6 CPOT疼痛评分
理想的镇痛剂
短效且易于滴定，并且对血流动力学和呼吸参数无影响，对肾脏和肝脏代谢排泄的依赖程度也较低。
阿片类药物的选择与ECMO特殊考量
瑞芬太尼：超短效芬太尼衍生物，清除不依赖于肝肾功能，对于存在肝肾功能损伤的ECMO患者可考虑使用。但具有较高亲脂性和蛋白质结合率，可被管路部分吸附。
芬太尼/舒芬太尼：高亲脂性，易被ECMO管路螯合。
吗啡：亲水性，基本不被ECMO回路螯合，但活性代谢物可能在肾功能不全患者中蓄积，使用时需警惕，且大剂量吗啡可能诱发或加重哮喘，并导致循环波动。
新型镇痛药：如G蛋白偏向性μ阿片受体激动剂（如奥赛利定）在ECMO中的应用尚待更多证据。
三、ECMO患者的镇静
核心推荐
推荐意见9～10：镇静深度应根据病情、ECMO模式及治疗目标个体化设定，并动态调整。
推荐意见11：使用RASS或SAS评分评估镇静深度。
推荐意见12：对血流动力学不稳定或存在神经系统损伤高风险的ECMO患者，在采用RASS/SAS评分的基础上，可考虑联合近红外光（NIRS）局部脑组织氧饱和度（rScO2）监测，指导镇静深度滴定和循环管理。
推荐意见13～14：推荐在ECMO置管以及建立初始阶段实施深镇静；运行阶段采用目标导向镇静策略，病情趋于稳定后逐渐过渡至浅镇静；撤离阶段对不能耐受疼痛或存在焦虑的患者实施镇痛及浅镇静。
推荐意见15～16：选择对血流动力学和脏器功能影响较小的镇静药物，并根据镇静目标个体化选择药物。
推荐意见17～18：建议采用以目标为导向的个体化镇静策略。对血流动力学稳定、无严重缺氧及设备相关并发症风险的患者，可谨慎尝试每日镇静中断（DSI），尽快完成神经系统评估，并密切监测生命体征及设备参数。
临床要点
镇静深度
•深镇静：RASS -5 ~ -3分或SAS评分1~2分 。
•浅镇静：RASS -2 ~ 1分或SAS评分3~4分。
分期镇静管理策略
ECMO置管和治疗初期（12~24 h）：实施深镇静，必要时可同时使用神经肌肉阻滞剂，以优化ECMO支持。
稳定运行期：当呼吸、循环及器官功能改善后，应采用目标导向镇静策略，尽快过渡至浅镇静。
撤离阶段：对已处于浅镇静的患者，可直接撤机；对清醒患者行撤机操作时，可给予适当镇痛+浅镇静，以提升耐受性与舒适度。
镇静药物的选择
常用药物：丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定。
•深镇静：丙泊酚和苯二氮䓬类药物，需注意苯二氮䓬类药物可能与谵妄风险相关，但在ECMO人群中证据有限，对于需要深镇静或为避免单一药物剂量过大时，仍应考虑使用。
•浅镇静：右美托咪定、丙泊酚。
四、如何评估与预防谵妄？
核心推荐
推荐意见19：对RASS≥-2分、有谵妄发生高风险患者常规进行谵妄评估，以早期发现和早期干预。
推荐意见20：推荐使用CAM-ICU或ICDSC量表进行谵妄评估。
推荐意见21：预防谵妄首选非药物干预，可以通过优化镇痛镇静策略、改善ICU环境等预防谵妄。
推荐意见22：谵妄评估阳性患者，首先处理原发病，在充分镇痛和个体化镇静的基础上谨慎选择药物治疗。
临床要点
评估工具的选择
•CAM-ICU：敏感性高，适用于内科ICU及机械通气患者的谵妄评估。
•ICDSC：评估对象更广泛，并能对谵妄严重程度进行分级。
右美托咪定或抗精神病药：可考虑用于短期控制严重的症状性躁动，但需使用最低有效剂量和最短持续时间。
五、特殊患者的镇静、镇痛怎么实施？
1.清醒ECMO
推荐意见23：严格把控清醒ECMO使用指征。
推荐意见24：对于实施清醒ECMO但无法耐受疼痛或存在轻度焦虑者，推荐给予适度的镇痛+浅镇静，保留自主呼吸。
2.俯卧位通气
推荐意见25：ECMO患者实施俯卧位通气时，需要充分镇痛镇静，必要时使用神经肌肉阻滞剂。
图1 ECMO患者镇痛镇静及谵妄管理流程图
图注：RASS为Richmond躁动-镇静评分；SAS为镇静-躁动评分；NRS为数字评分表；CPOT为重症监护疼痛观察量表；BPS为行为疼痛量表；Vd为分布容积；CAM-ICU和ICDSC均为重症医学病房患者谵妄评估工具
本共识制订专家委员会名单 牵头专家： 侯晓彤（首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症中心 北京市心肺血管疾病研究所）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科） 执笔专家： 吴婷婷、李呈龙、杜中涛（首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症监护室） 编写专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）： 陈德昌（上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区重症医学科）；陈旭锋（南京医科大学第一附属医院急诊与危重症医学科）；甘桂芬（青海大学附属医院重症医学科）；黑飞龙（首都医科大学附属北京安贞医院体外循环及机械循环辅助科）；侯晓彤（首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症中心 北京市心肺血管疾病研究所）；黄曼（浙江大学医学院附属第二医院综合ICU）；黄英姿（东南大学附属中大医院重症医学科）；洪小杨（解放军总医院儿科医学部重症医学科）；贾明（首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症监护室）；康焰（四川大学华西医院天府医院重症医学科）；黎毅敏（广州医科大学附属第一医院重症医学科）；李斌飞（中山市人民医院手术麻醉科）；李军（郑州大学第一附属医院体外支持中心）；李欣（复旦大学附属中山医院心脏外科）；刘小军（郑州大学第二附属医院重症医学科）；刘燕（武汉亚洲心脏病医院体外循环科）；隆云（北京协和医院重症医学科）；缪长虹（复旦大学附属中山医院麻醉科）；彭志勇（武汉大学中南医院重症医学科）；钱克俭（南昌大学第一附属医院重症医学科）；尚游（华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科）；石广志（首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科）；孙仁华（浙江省人民医院重症医学科）；孙荣青（郑州大学第一附属医院重症医学科）；王洪亮（哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科）；王锦权（中国科学技术大学附属第一医院重症医学科）；王晟（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉手术中心）；王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）；王锷（中南大学湘雅医院麻醉科手术部）；温汉春（广西医科大学第一附属医院重症医学科）；徐磊（天津市第三中心医院重症医学科）；徐永昊（广州医科大学附属第一医院重症医学科）；杨毅（东南大学附属中大医院重症医学科）；于湘友（新疆医科大学第一附属医院重症医学科）；尹永杰（吉林大学第二医院急诊与重症医学科）；袁素（中国医学科学院阜外医院麻醉中心）；周成斌（广东省人民医院体外循环科）；周发春（重庆医科大学附属第一医院重症医学科）；朱涛（四川大学华西医院麻醉科）
参考文献：中国医师协会体外生命支持专业委员会, 中华医学会麻醉学分会. 成人体外膜氧合患者镇痛镇静与谵妄管理专家共识（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2026, 106(5): 414-426. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20251125-03080.
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