问题5.为何KDIGO指南认为病理结果只能预测预后而不能指导治疗？

（1）病理结果的局限性：①缺乏足够证据支持治疗决策：牛津分型和药物选择以及治疗反应之间的关系尚未明确；②“时间局限性”和“空间局限性”：肾活检仅反映穿刺时的病变状态及局部病变，可能与实际病情不符，影响治疗决策的准确性。

（2）临床特征的重要性：KDIGO指南强调“临床表现优先”，IgA肾病的治疗方案主要基于尿蛋白水平、血压控制、肾功能等动态临床指标，而非静态病理结果，病理结果更多用于风险评估和治疗调整。

（3）治疗反应的复杂性：即使病理分级相同，不同患者对激素或免疫抑制剂的反应存在差异，需结合临床反应调整治疗方案。

总之，KDIGO指南的核心观点是，病理结果可作为预后评估的辅助工具，但治疗决策必须以可动态监测的临床指标［蛋白尿、血压、估算肾小球滤过率（eGFR）］为基础。这一原则避免了过度依赖病理分级的局限性，同时确保治疗策略的灵活性和个体化。

问题11.判断进展性IgA肾病的标准是什么？

大多数IgA肾病持续进展，高达75%的IgA肾病患者在诊断20年后达到ESKD，因此IgA肾病应全程监测。出现以下情况提示IgA肾病进展：尿蛋白量≥0.5 g/d和/或eGFR每年下降≥1 mL/（min·1.73m²）。

问题12.IgA肾病的治疗目标是什么？

IgA肾病的治疗目标是：①持续24 h尿蛋白量<0.5 g，最佳治疗目标是<0.3 g；②将肾功能的损失降低到每年eGFR下降<1 mL/（min·1.73m²）。

问题13.目前推荐的IgA肾病治疗策略有哪些？

在过去的治疗实践中，IgA肾病的治疗策略主要侧重于以优化支持治疗为基础的序贯治疗模式。目前的治疗策略更加注重综合运用多种治疗措施，以期达到更优的治疗效果。

（1）生活方式调整：包括低盐、优质低蛋白饮食，戒烟，控制体重和适当锻炼等。

（2）支持治疗：优化支持治疗是IgA肾病管理的基础，包括：①控制高血压，目标≤120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）；②减少肾小球高滤过、高灌注，可联合使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、内皮素受体拮抗剂。

（3）对因治疗：对于进展性IgA肾病患者，建议使用布地奈德肠溶胶囊治疗，以预防或减少IgA免疫复合物的形成和免疫复合物介导的肾小球损伤。

（4）抑制肾小球炎症：全身用糖皮质激素，可采用足量或半量激素方案，疗程为6～9个月。必要时可联合使用霉酚酸酯、环磷酰胺、羟氯喹或雷公藤多苷片等。

（5）心血管疾病保护：要进行全面的心血管风险评估，并给予相应的干预措施。

问题15.RASi作为支持治疗基础用药，哪些患者适合使用？如何调整剂量？

当24 h尿蛋白量≥0.3 g时，建议开始使用RASi，从低剂量开始，逐步递增至最大耐受剂量，以优化肾脏保护作用。当eGFR≥30 mL/（min·1.73m²）时，无须调整RASi剂量；而当eGFR<30 mL/（min·1.73m²）时，对于之前已持续使用RASi的患者，可继续使用；若需要新增RASi，则建议谨慎从小剂量开始，并密切监测血肌酐变化和血钾水平。

若用药后2～4周内血肌酐较基线升高>30%，需排查肾动脉狭窄或容量不足，必要时减量或停药。如果出现高钾血症（血钾>5.5 mmol/L），可联合使用排钾利尿剂或降钾剂，如仍有高钾血症，则应减量或暂停用药。

问题17.哪些患者适合使用SGLT2i？与RASi联用时，有哪些协同作用和注意事项？

SGLT2i被推荐作为IgA肾病的又一基础治疗药物。对于eGFR≥20 mL/（min·1.73m²）的成人IgA肾病患者，可使用SGLT2i以延缓肾病进展。对于肾功能受损者，尤其是严重受损患者，使用SGLT2i应密切监测肾功能，若用药后血肌酐较基线升高>30%，应及时停用。已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20mL/（min·1.73m2）以下也可继续维持使用，但需密切监测肾功能情况。若患者合并2型糖尿病、糖耐量异常、代谢综合征、ACEI和/或ARB类药物不适用或无法耐受ACEI和/或ARB药物滴定过程等，可考虑优先应用SGLT2i。

SGLT2i可与RASi联合使用。除了明确的心肾获益证据外，这两类药物机制互补、协同增效，可带来肾脏保护作用。SGLT2i还可以与nsMRA联合应用，有减少后者引起的高钾血症发生风险的作用。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。

问题18.内皮素受体拮抗剂（包括双受体拮抗剂）在减少尿蛋白中的作用是什么？如何用药？

内皮素1通过内皮素A（ETA）受体发挥其致病效应，与足细胞损伤、蛋白尿和纤维化密切相关，阻断ETA受体有助于减少肾小球的足细胞损伤、肾纤维化，减缓慢性肾病的进展。

阿曲生坦（atrasentan）、安立生坦（ambrisentan）是选择性ETA受体拮抗剂。基于Ⅲ期临床研究，阿曲生坦0.75 mg/d新近在美国获批用于降低具有快速进展风险的原发性IgA肾病成人患者的尿蛋白水平，其主要不良反应为水肿。

司帕生坦（sparsentan）作为一种内皮素-血管紧张素双受体拮抗剂，目前在美国获批用于具有快速进展风险的IgA肾病患者。其标准用法为每日口服1次，从200 mg/d起始，

持续14 d，如果可以耐受，则增加至400 mg/d的目标剂量，但具体剂量应根据患者的病情和治疗反应进行个体化调整。其不良反应包括水肿、肝酶升高等。

问题19.哪些IgA肾病患者需要全身用糖皮质激素和/或免疫抑制剂？

全身用糖皮质激素是一种高度有效的抗炎药物，对于有快速进展风险的IgA肾病患者，建议全面评估风险后，采用低剂量全身用糖皮质激素，或联合霉酚酸酯治疗。对于IgA肾病的特殊人群（足细胞病、新月体性IgA肾病等），建议采用全身用糖皮质激素，必要时联合免疫抑制剂治疗。

问题20.常规口服全身用糖皮质激素在IgA肾病中的疗法是什么？

甲泼尼龙（或等效剂量的其他糖皮质激素）每天0.4 mg/kg（最大剂量32 mg/d）使用2个月，然后每月剂量逐渐减少4 mg/d，总疗程通常6～9个月。有感染风险的患者建议使用复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌感染。

问题24.哪些IgA肾病患者适合使用布地奈德肠溶胶囊？如何把握治疗时机？

有进展风险的原发性IgA肾病患者适合使用布地奈德肠溶胶囊。临床上一旦确诊为进展性IgA肾病，患者即可应用布地奈德肠溶胶囊，尽早使用可达到更大获益。

问题25.什么病理类型比较适合使用布地奈德肠溶胶囊？

目前，布地奈德肠溶胶囊适用于有进展风险的IgA肾病患者，并不区分病理类型。未来需进一步探索病理学特征对疗效的影响，以优化个体化治疗策略。

问题26.IgA肾病患者使用布地奈德肠溶胶囊的推荐方案是什么？是否需要根据体重调整剂量？

推荐布地奈德肠溶胶囊16 mg/d，早餐前至少1 h整颗服用，疗程9个月。完成首次9个月疗程或需提前终止治疗时，需减少剂量至8 mg/d，2周后根据病情可将剂量进一步减至4 mg/d，持续2周后停药。

问题40.靶向B淋巴细胞刺激因子（BLyS）和增殖诱导配体（APRIL）的药物有哪些？能否用于IgA肾病？

针对靶向BLyS和APRIL的药物较多，分单靶点和双靶点两类。Ⅱ、Ⅲ期随机对照试验一致证实，此类药物可显著降低IgA肾病患者的尿蛋白量并稳定肾功能；多项Ⅲ期研究亦在同步推进。其中，我国自主研发的抗BLyS和APRIL双靶点融合蛋白泰它西普在覆盖全国的多中心真实世界研究中证实其单药即可明显降低尿蛋白量。因此，对于存在肾功能进行性恶化风险的IgA肾病患者，可考虑靶向BLyS和APRIL的治疗方案。

问题41.霉酚酸酯是否适用于IgA肾病患者？

中国的临床研究表明，霉酚酸酯治疗IgA肾病患者可降低尿蛋白水平和肾功能减退的风险。KDIGO指南推荐霉酚酸酯适用于中国IgA肾病患者，低剂量糖皮质激素联合霉酚酸酯可以减少激素不良反应。然而，在非中国IgA肾病人群中，尚无单独使用霉酚酸酯有效的证据。

建议尿蛋白量≥0.5 g/d、eGFR>30 mL/（min·1.73m²）的患者，可考虑使用霉酚酸酯单用或联合糖皮质激素治疗；若存在糖皮质激素使用禁忌或不耐受，可考虑单用霉酚酸酯治疗。

问题42.钙调磷酸酶抑制剂是否适用于IgA肾病患者？

钙调磷酸酶抑制剂治疗IgA肾病的证据有限。对于IgA肾病合并足细胞病、其他治疗方案效果不佳、有进展风险且eGFR>45 mL/（min·1.73m²）、轻度肾间质纤维化的IgA肾病患者，可以考虑使用。

问题42.钙调磷酸酶抑制剂是否适用于IgA肾病患者？

钙调磷酸酶抑制剂治疗IgA肾病的证据有限。对于IgA肾病合并足细胞病、其他治疗方案效果不佳、有进展风险且eGFR>45 mL/（min·1.73m²）、轻度肾间质纤维化的IgA肾病患者，可以考虑使用。

问题43.环磷酰胺是否适用于IgA肾病患者？

现有循证医学证据表明，环磷酰胺并非IgA肾病的常规治疗药物，仅限于快速进展型IgA肾病患者（3个月内eGFR下降≥50%，病理呈广泛细胞性新月体及坏死病变）及其他免疫治疗方案效果不佳的肾病综合征患者。可选择口服或静脉注射环磷酰胺。口服剂量为1.5～2 mg/kg/d，最大剂量为200 mg，持续3个月；静脉注射剂量为0.75 g/m²，每3～4周给药1次，持续3～6个月。年龄>60岁或eGFR<30 mL/（min·1.73m²）的患者，需调整剂量，保持血白细胞计数>3×10⁹/L。使用前须排除感染及肿瘤，全程监测血常规与肝肾功能，警惕可能出现的不良反应，如骨髓抑制、消化道症状、感染、出血性膀胱炎，以及对生殖系统的影响。

问题44.羟氯喹对IgA肾病是否有益？

在中国人群的研究中，羟氯喹有降低IgA肾病尿蛋白量、延缓肾功能进展的作用。对于进展性IgA肾病患者，可考虑给予羟氯喹治疗，使用期间监测肾功能，如肾功能恶化需及时停用，同时注意眼及心脏毒性。

问题45.补体抑制剂能否用于IgA肾病？

补体B因子抑制剂伊普可泮（iptacopan）目前已获批用于治疗进展性IgA肾病，第9个月可降低尿蛋白38.3%（200 mg，每日2次）。目前补体C5抑制剂如雷夫利珠单抗（ravulizumab）、补体B因子抑制剂（IONIS-FB-LRx）、阿伐可泮（avacopan）、小干扰RNA药物（cemdisiran）均已完成Ⅱ期临床研究，初步结果提示能降低尿蛋白水平。

问题54.儿童IgA肾病的治疗策略是什么？

儿童IgA肾病的治疗策略需根据患儿的临床表现、病理类型及肾功能等综合情况制订，治疗目标是将尿蛋白降至尿蛋白肌酐比（UPCR）<200 mg/g（20 mg/mmol）。对于临床表现为单纯镜下血尿或轻度蛋白尿（UPCR<500 mg/g），肾功能正常，病理改变轻微的患儿，一般以随访观察为主。如经3～6个月RASi治疗后，UPCR仍在500 mg/g以上者，可全身用糖皮质激素治疗。若饮食控制、RASi和糖皮质激素治疗效果不佳，可考虑加用免疫抑制剂，如钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺、霉酚酸酯或利妥昔单抗等。具体治疗策略见下图：