春节值班必备：肾内科5个常见急症处理方案
春节期间，饮食、生活方式的改变可能会导致肾内科接受更多急症患者。对于肾内科值班常遇见的问题，如透析低血压、高钾血症、急性左心衰、急性肾损伤、代谢性酸中毒，应该如何快速精准处理呢？本文总结权威文献，为肾内科5大常见急症处理提供简明方案。
透析中低血压在血液透析治疗中发生率占10%~30%[1]，最常见发病机制为透析间期容量增长过多，导致透析中水分清除速度超过血管内再充盈速度，从而出现血管内容量相对不足。具体原因、表现和机制整理如表1。
表1 透析中低血压常见原因
治疗方案：需紧急处理，首先恢复血管内容量，让患者处于头低脚高位，减少或停止超滤，予0.9%等张盐水输入（100 ml或根据需要决定用量）。其他等张溶液与盐水相比并无特殊优势。治疗低血压时，无需常规减慢血流量，可根据患者情况决定。
预防方案：
纠正贫血和低白蛋白血症，治疗心力衰竭或心律失常。
易发生透析中低血压的患者避免透析前服用降压药，与进食有关者避免透中进食。
控制容量，教育患者避免透析间期体重增长过多。
准确评估干体重，不断调整干体重。
教育患者减少盐的摄入。
透前科服用5~10 mg α1受体激动剂-盐酸米多君。
调整透析方案：使用碳酸氢盐透析液、容量控制超滤剂钠曲线；延长透析时间或增加透析次数来降低超滤率；采用等温和热平衡透析。
受高钾血症影响最严重的是神经肌肉系统和心脏，主要表现为四肢感觉异常、肌肉震颤，严重的可发展成四肢肌肉的弛缓性瘫痪，较少累及躯干、头部肌肉和呼吸肌。主要诊断思路如图1[1]。
图1 高钾血症诊断思路
紧急处理：
首先判断是否有ECG异常。若存在心电图异常，特别是心律失常时，应先给予10%葡萄糖酸钙10~30 ml静脉推注，或30~40 ml静脉滴入，钙剂不能降低血钾但可以拮抗钾离子对心脏的抑制作用。若患者应用洋地黄，不宜给钙剂。给予钙剂后在几分钟内起效，维持1小时，应争取在这段时间内尽快降低血清钾浓度。
促进钾向细胞内转移是较快的降低血钾的方法：25%葡萄糖200 ml（30 ~50 g葡萄糖）加胰岛素（3~4 g 糖：1 U胰岛素）静脉滴注。该处方使用一次可使血钾下降0.5~1.5 mmol/L，作用可持续2~4小时。
酸中毒时：5%碳酸氢钠100~200 ml静脉滴入，作用类似胰岛素，但注意慢性肾脏病肾功能下降患者作用会减弱，并易导致容量扩展，不作为首选用药。
上述紧急处理仅能暂时改变钾的分布，真正降低钾的负荷必须促进钾的排出和减少钾的摄入，对肾功能尚正常的患者可考虑呋塞米，肾功能严重受损时可考虑阳离子交换树脂，必要时行血液透析。
具体诊断流程如图2所示，临床表现及检查指标整理如表2、表3[2]。
图2 急性左心衰诊断流程
表2 急性左心衰竭临床表现
表3 急性左心衰竭实验室及辅助检查
急性左心衰的处理流程如图3所示。
图3 急性左心衰处理流程
2012年KDIGO发布了分期标准，将AKI定义为：（1）在48 h内血肌酐升高≥26.5 μmol/L；（2）在7 d内血肌酐升高超过基础值的1.5倍及以上；（3）尿量减少[<0.5 ml/（kg·h）]且持续时间在6 h以上；凡符合以上任意一条，即可诊断AKI[3]，具体诊断流程如图4所示[4]。
图4 AKI诊断流程
对于确诊的AKI患者，应尽早识别和去除病因，根据AKI病因和分级进行管理及时干预治疗；避免肾毒性药物，并根据eGFR调整药物的使用剂量，避免肾脏进一步受损；加强容量管理和营养治疗，维持水、电解质和酸碱平衡，积极防治其他并发症。若出现需紧急透析指征，如急性心力衰竭、严重高钾血症或酸中毒等，应及时进行肾脏替代治疗[4]。
代谢性酸中毒主要分为正常阴离子间隙（AG）或高AG酸中毒，部分原因整理如表4[1]。
表4 正常AG和高AG代谢性酸中毒部分原因
代谢性酸中毒的治疗主要为对因治疗，碳酸氢钠主要用于重症代谢酸中毒，需慎用。肾衰竭和乙二醇、甲醇、水杨酸盐中毒的情况下可考虑进行血液透析[1]。
参考文献
[1] 王海燕. 赵明辉. 肾脏病学（第四版）. 人民卫生出版社 出版日期：2021-04-28 ISBN：978-7-117-30643-0.
[2] 中华医学会心血管病学分会. 急性心力衰竭诊断和治疗指南. 2015.
[3] Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Am J Kidney Dis. 2013;61(5):649-672. doi:10.1053/j.ajkd.2013.02.349.
[4] 国家慢性肾病临床医学研究中心, 中国医师协会肾脏内科医师分会, 中国急性肾损伤临床实践指南专家组. 中国急性肾损伤临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(42) : 3332-3366. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230802-00133.
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