膜性肾病（MN）是临床常见的肾小球疾病，以高血栓发生率、病情进展差异大、继发因素复杂为主要特点，其诊疗进展一直是肾内科关注的重点。上海交通大学医学院附属瑞金医院谢静远教授围绕MN的核心临床进展、抗原检测、继发因素识别、治疗方案优化等关键内容展开专题分享，结合国内外队列研究数据及临床实践经验，为临床精准诊疗提供了切实指导。

谢静远教授

MN的临床核心特点为血栓发生率高，若出现肉眼血尿等症状可能继发血栓事件。70%的患者为原发性，30%继发于系统性疾病。临床诊疗中，继发因素识别是关键，教授强调，MN可由多种因素诱发，需重点排查。具体病因如下表所示：

表1 继发性MN病因总结

此外，MN具有较强遗传敏感性，GWAS研究发现HLA易感等位基因存在人种差异：东亚人最强信号为DRB1*1501和DRB1*0301，这种种族差异可为临床个体化诊疗提供参考。

抗原检测是膜性肾病精准诊断的核心手段，可有效助力病因识别、病情评估及治疗方案制定。70%~90%的原发性MN患者可检测到PLA2R阳性，其中PLA2R阳性检出率在结节病相关MN患者中为47%~75%，而64%的乙肝相关、丙肝相关MN患者和50%的HIV相关MN患者也可检测到PLA2R阳性。1型神经表皮生长因子样蛋白（NELL-1）相关MN存在NELL-1与IgG共定位现象，病理表现为IgG不完全球性或局灶节段沉积，IgG亚型以1型为主，53.7%同时合并IgG4。在NELL-1阳性MN患者中，有10%~35%为原发性，可能与含硫基的药物、汞的暴露相关，并与肿瘤、移植物抗宿主病等相关。

膜性肾病的治疗以控制病情、风险分层、减少复发、保护肾功能为核心，主要靶点为B/浆细胞。既往CD20单抗治疗MN存在疗效不佳的挑战，可能原因包括：

近年来针对B/浆细胞的治疗方案不断涌现，主要包括三类：①新型CD20单抗如奥妥珠单抗、奥法木单抗；②浆细胞靶向治疗如硼替佐米、达雷妥尤单抗和Felzartamab；③新型疗法如CAAR-NK细胞等尚处于研究阶段。在治疗领域，利妥昔单抗（RTX）已成为MN治疗的一线用药，具有疗效明确、安全性佳等优点；静脉环磷酰胺（CTX）治疗原发性MN安全有效。主要研究进展总结如表2：

表2 MN研究进展