在神经科临床与影像学实践中，脑小血管病（CSVD）的诊断几乎完全依赖于神经影像学，尤其是磁共振成像。该技术能将肉眼不可见的微小病理改变清晰可视化，为疾病的识别提供关键证据。对影像学标志的精准解读，不仅是诊断CSVD的关键，更是评估其负荷、预测临床转归和指导治疗的基础。本文将深入解读CSVD的四大核心影像学标志物，以飨读者。

1.影像表现：在T2/FLAIR序列上表现为圆形或卵圆形、边界清晰的高信号灶；在T1序列上则为与脑脊液信号相似的低信号灶，直径通常为3～15 mm。其核心特点是内部信号与脑脊液一致，提示其为充满液体的软化灶。

2.病理本质：它代表一个小的、深部脑组织的梗死灶，其供血的小动脉（通常是直径100～400 μm的穿支动脉）因脂质玻璃样变、纤维素样坏死等原因闭塞，导致其供血区域（如基底节、丘脑、脑干、深部白质）的神经细胞死亡、液化吸收，最终被脑脊液填充。

3.临床意义

（1）定位与症状：单个腔隙灶可能无症状（“静默性”），也可能引起经典的“腔隙综合征”，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中等，主要取决于腔隙灶的位置。

（2）负荷与预后：腔隙灶的数量是评估CSVD严重程度的重要指标。多发腔隙灶（＞5个）与更高的认知障碍、步态异常和未来卒中复发风险显著相关。它是“已发生损伤”的直接证据。

1.影像表现：在T2和FLAIR序列上，侧脑室周围和深部脑白质区域出现的片状、云雾状或斑片状的异常高信号。根据分布，可分为侧脑室旁的“帽状”或“晕圈”以及深部白质的“斑点”或“斑块”。

2.病理本质：这并非特定疾病的诊断，而是一种非特异性的影像表现。其背后是多种病理过程的混合，包括慢性缺血导致的髓鞘脱失、轴突丢失、胶质细胞增生，以及血脑屏障破坏引起的血管源性水肿。该表现反映的是白质（大脑的“导线”）的弥漫性微观结构损伤和完整性破坏。

3.临床意义

（1）最常见的标志：是CSVD中最普遍、最早出现的标志之一。

（2）负荷评估：通常使用Fazekas视觉评分量表（0～3级）进行半定量评估。中重度（2～3级）白质高信号与信息处理速度减慢、执行功能障碍、步态不稳和尿失禁密切相关。它代表了持续进行的、慢性的病理过程，是认知储备下降的影像学表现。

1.影像表现：在磁敏感加权成像或T2梯度回波序列上，表现为小的、圆形、均质的信号缺失灶（黑洞），直径通常为2～5 mm，边界清晰，周围无水肿。它们主要分布在皮质­皮质下交界区、深部灰质核团（基底节、丘脑）和脑干。

2.病理本质：是含铁血黄素在血管周围的沉积，提示既往有过微小的血管渗漏或出血。其根本原因是小血管壁的结构异常（如淀粉样血管病或高血压性血管病变）导致的脆性增加。

3.深部/幕下分布：多与高血压性血管病相关。

4.脑叶（特别是枕叶）多发分布：需高度怀疑脑淀粉样血管病（一种以β淀粉样蛋白沉积在血管壁为特征的CSVD亚型）。

5.临床意义

（1）出血风险的标志：是未来发生症状性脑出血的强烈预测因子。

（2）抗栓治疗决策的关键：对于有CSVD且多发微出血的患者，启动或继续抗血小板、抗凝治疗时需格外谨慎，需仔细权衡缺血与出血风险。

（3）病因学提示：其分布模式对区分CSVD的病因（高血压性vs.淀粉样血管病）有重要价值。

1.影像表现：在T2序列上，表现为与脑脊液信号一致、边界光滑的线性、圆形或点状结构，通常沿穿支血管走行分布（如基底节区的前连合路径、半卵圆中心）。其直径一般＜3 mm，但当数量增多或融合时，可形成“筛孔状”外观。

2.病理本质：血管周围间隙是脑内淋巴样引流系统的组成部分，包绕着小血管壁。当CSVD导致引流功能障碍或血管壁通透性改变时，这些间隙可能被动扩张。

3.临床意义

（1）良性vs.病理性：少量、孤立的扩大可能是一种正常变异或良性表现。但数量众多、成簇出现、直径＞3 mm时，则强烈提示CSVD相关的脑实质损害和淋巴清除功能受损。

（2）鉴别诊断：需与腔隙灶鉴别。关键点在于扩大的血管周围间隙在FLAIR序列上中心为脑脊液信号（低信号），周围无高信号环；而腔隙灶周围常有一圈胶质增生形成的FLAIR高信号环。

在临床实践中，不应孤立地看待某一个标志，而是采用整体观，评估CSVD的总负荷。目前国际上广泛使用的“CSVD总评分”（0～4分），正是将上述四种标志物（通常不包括微出血的特定分布）进行综合量化评分：存在中重度白质高信号（1分）、多发腔隙灶（≥1个计1分）、多发扩大的血管周围间隙（1分）、存在脑微出血（≥1个计1分）。

解读CSVD的影像学标志，是一个从形态到病理、从局部到整体、从诊断到风险评估的思维过程。每一处“腔隙”“高信号”“微出血”或“扩大的间隙”，都是大脑微血管系统发出的独特“密码”。熟练掌握这些密码的解读，使我们能够更早地识别出高危个体，更准确地判断病情严重程度，从而制定出更具前瞻性和个性化的防治策略，真正实现神经系统疾病的精准医疗。

黄樱 教授

复旦大学附属金山医院

神经内科科主任，主任医师，硕士研究生导师

中国睡眠研究会运动与健康睡眠专委会常务委员

中国康复医学会营养与康复专委会委员

上海卒中学会第二届神经内科分会委员

上海中西医结合学会神经科、慢性神经系统疾病专委会委员

上海市药学会药物治疗专委会委员

主持国家自然科学基金2项

发表相关SCI论文30余篇

擅长脑血管病、痴呆等疾病的诊治