如何筛选超窗患者？——后循环取栓的影像评估、病因分型与手术策略（附病例解析）
后循环急性缺血性卒中（pc-AIS）占全部急性缺血性卒中的20%～25%，其预后较差，具有高病死率与高致残率。《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南（2024）》首次将基底动脉闭塞（BAO）的机械取栓（MT）提升为Ⅰ类推荐、A级证据，但治疗时间窗仅为4 h，临床仍面临影像筛选、病因分型、手术策略及超窗患者管理等现实困惑。本期内容特邀武警特色医学中心屈阳教授围绕BAO的MT治疗最新研究进展进行梳理，结合实际病理情况，分析BAO的评估、治疗以及围术期管理要点，旨在为神经介入团队提供可落地的操作范式与决策路径。
pc-AIS的病因谱与前循环存在显著差异，根据系列研究，其主要病因包括：（1）颅内动脉粥样硬化性狭窄闭塞（ICAS，52%），影像上常表现为节段性、长节段或多发串联性病变，易合并原位急性血栓形成；（2）心源性栓塞（28%），多见于基底动脉尖，血栓形态呈“半月形”或“漂浮型”孤立存在；（3）椎基底动脉夹层（8%），好发于V4段，CTA可见内膜瓣与双腔征；（4）另有约12%病例原因不明。
术前进行精准的病因－影像分型，对治疗策略具有决定性作用，当前诊疗策略见表1。
表1 病因－影像分型治疗策略
1.PC-ASPECTS评分
PC-ASPECTS评分将后循环关键区域（双侧丘脑、小脑、大脑后动脉供血区及桥脑/中脑）划分为8个分区进行评价。通常认为，分值≥6分提示存在足够的可逆缺血组织，是血管内治疗的重要依据；≤3分则提示恶性梗死风险高，预后不良。临床数据显示，对于基线NIHSS评分≥10分的BAO患者，若PC-ASPECTS评分≥6分，血管内治疗后90 d功能独立（mRS评分0～3分）率可达58%，而评分≤3分者该比例仅为14%。
2.Pons-Midbrain Index（PMI）
PMI是评估脑干受累程度的附加指标，定义为桥脑和中脑在横断面DWI上出现低信号区的层面数，PMI≤2层可作为血管内治疗的有利指标。该指数与DWI梗死体积具有高度相关性，相较于PC-ASPECTS评分，其对超出常规时间窗（＞6 h）但仍可能从再通治疗中获益的患者识别更为敏感。
3.多模态CTA-MRA互补
在多模态影像策略上，CTA与MRA具有互补价值。CTA能清晰显示椎动脉V3段血管迂曲解剖及钙化斑块，MRA则有助于早期识别心源性栓塞“动脉尖空虚征”的特征性表现。在实际临床决策中，若CTA发现基底动脉高密度征，同时动脉自旋标记（ASL）提示后循环灌注不足，可无需等待进一步的灌注成像，直接启动血管内治疗绿色通道，以缩短救治时间。
2024年国内指南整合了ATTENTION、BAOCHE、BASIS等关键随机对照试验的证据，对指南内容进行更新，特别针对后循环大血管闭塞血管内治疗的时间窗进行了分层推荐。
对于发病≤4 h的患者，血管内治疗明确优于最佳药物治疗（OR，2.49；95%CI 1.74～3.57）。
对于发病4～12 h的患者，在通过影像学筛选存在可挽救脑组织的前提下，血管内治疗仍能带来显著获益（OR，1.68；95%CI 1.12～2.52）。
对于发病12～24 h的患者，目前仅有BAOCHE研究的亚组分析显示血管内治疗可获益，且患者需严格满足PC-ASPECTS评分≥6分或PMI≤2层的影像学标准。
在临床实践中，基于“组织窗”的筛选策略可能进一步拓展治疗时间窗。一项队列研究纳入了38例发病12～48 h、PC-ASPECTS评分≥6分或PMI≤2的超窗患者。结果显示，该人群成功再通（mTICI 2b～3级）率达84%，90 d功能独立率达39%，而症状性颅内出血发生率仅为4.8%。上述研究表明，在严格影像标准筛选下，治疗时间窗的上限可以安全地前移，其核心是从传统的“时间窗”模式转向以缺血组织可挽救性为核心的“组织窗”决策范式。
根据后循环不同闭塞部位与病变性质，血管内治疗需采取个体化的手术策略与围术期管理方案。
1.基底动脉尖部闭塞
针对基底动脉尖部闭塞的患者，推荐建立8 F股动脉鞘联合6 F 115 cm远端通路导管的通路系统，通过同轴技术将导管送至椎动脉V2～V3交界处提供稳定支撑。首选大口径抽吸导管进行首过再通，若尝试3次未成功，应立即切换为“支架结合抽吸”的SWIM技术。治疗过程中关键要点在于操作需避免导管过度前冲，尤其防止导管头端超选进入大脑后动脉P1段，该部位存在出现医源性夹层的风险。
患者为83岁女性，因突发意识障碍入院，NIHSS评分22分，发病时间3 h。影像评估显示PC-ASPECTS评分为7分。血管内治疗中，首次尝试大口径抽吸未能成功，随即切换为SWIM技术，一次操作即实现完全再通（mTICI 3级），取出的栓子呈典型的“半月形”白色血栓。术后90 d随访，患者神经功能恢复良好，mRS评分仅为1分。
2.基底动脉中段ICAS
对于基底动脉中段ICAS相关闭塞的患者，治疗首先使用2.0～2.5 mm半顺应性球囊进行预扩张（压力6 atm，维持30 s），随后植入尺寸为（3.0～3.5） mm×15 mm的自膨式颅内支架（推荐释放压力8 atm）。若术后出现残余狭窄＞50%或前向血流（mTICI）未达到2b级情况，需进行补救性治疗，通常采用“球囊－支架－球囊”的序贯扩张策略，以避免单一器械反复扩张可能引发的“雪犁效应”，从而导致穿支动脉闭塞。
患者为49岁男性，表现为神经功能缺损在24 h内进行性加重，NIHSS评分从4分上升至16分。PMI评估为1分，DSA检查证实基底动脉中段存在70%的严重狭窄伴血栓形成。治疗采用球囊预扩张后植入自膨式支架，术后残余狭窄降至20%，血流恢复至mTICI 3级。90 d随访时，患者mRS评分为2分，获得良好的功能预后。
3.V4段钙化－夹层病变
对于椎动脉V4段的复杂病变，需根据病变性质区别对待。对于重度钙化病变（CT值＞1300 HU且钙化评分≥3分），应使用2.5 mm非顺应性球囊进行高压（12～16 atm）预扩张以裂解钙化环，再植入闭环支架。对于动脉夹层病例，优先使用微导管确认真腔，必要时可采用“双微导管”技术，以确保支架能完全覆盖内膜破口。
患者为35岁女性，于外伤后7 d突发昏迷。CTA影像可见特征性的“双腔征”，真腔完全闭塞。术中通过微导管超选技术确认真腔后，成功植入一枚3.5 mm×20 mm的闭环支架，血管即刻获得再通。术后6个月随访影像显示支架内血流通畅，患者神经功能完全恢复，mRS评分为0分。
4.麻醉与血流动力学
回顾性研究显示，全麻虽可能使穿刺至再通时间延长约11 min，但其24 h早期神经功能改善率显著更高（46% vs. 31%），因此对于可能躁动或后颅窝缺血严重的患者，推荐全身麻醉。术中应将平均动脉压维持在90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的目标范围，并在成功再通后1 h内避免血压下降超过基础值的20%，以最大限度降低“低灌注再损伤”的风险。
血管内治疗过程中的并发症管理是影响疾病预后的关键因素之一，以下是针对主要并发症的防治要点。
1.血管穿孔/破裂
常见于ICAS病变的球囊扩张中，发生率约为2.1%。发生后需立即中和肝素，并尝试使用球囊封堵。若出血持续，应考虑联合介入栓塞技术，如弹簧圈封堵联合局部注射凝血酶。
2.穿支动脉闭塞
后循环区域中特别是脑桥穿支动脉平均直径仅0.2 mm，对器械操作极为敏感。支架金属覆盖率超过14%即可能阻断其血流。为预防此并发症，术中应遵循“小球囊、短时间、低压力”的扩张三原则，以最大限度减少对穿支血管的牵拉和压迫。
3.再灌注出血/出血转化
虽然pc-AIS的出血转化总体发生率低于前循环，但发生常累及脑干等关键结构，致死率极高。预防的核心在于严格的术后血压管理，建议术后24 h内将收缩压控制在140 mmHg以下。同时，应避免在再通后早期即刻进行双联抗血小板药物的负荷，以降低出血风险。
基于现有研究成果，未来的研究方向应聚焦于应用7 T超高场强MRI等技术，实现对脑干穿支血管的精准可视化评估；开发人工智能工具，以自动、标准化计算pc-ASPECTS等影像评分；开展针对ICAS病变的“药物涂层球囊+生物可吸收支架”等新型器械的临床试验，以期进一步降低再狭窄与血管穿孔风险。
屈阳 教授
武警特色医学中心
神经外科副主任医师，博士，中共党员，武警特色医学中心神经外三科主任，脑血管介入中心负责人，中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员。
参与国家自然基金研究项目2项，发表学术论文10余篇，SCI论文2篇，参编专科著作5本。获武警部队科技进步二等奖一项，“个人三等功”两次，荣获“赵以成优秀神经外科青年医师奖”，“天津青年创新创业创优先进个人”。
师从国内神经介入前辈焦德让教授，主要研究方向为脑血管病的诊断和治疗，擅长头颈动脉狭窄、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑静脉窦血栓形成等脑血管疾病的介入治疗。在天津地区和武警部队率先开展急性脑梗死的动脉溶栓联合介入机械开通治疗，成功主刀神经介入手术千余例，在缺血性脑血管病的介入治疗方面有丰富的临床经验。
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