消化性溃疡指在各种致病因子的作用下，消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落、形成溃疡，病变可深达黏膜肌层，以胃、十二指肠溃疡常见，抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。

消化性溃疡如何设定抑酸标准和目标？

抑酸治疗的疗效主要取决于抑酸程度（pH值）、抑酸持续时间比例（HTR）和抑酸疗程（表1）。

表1 治疗常见酸相关性疾病的抑酸标准

消化性溃疡：治疗消化性溃疡时应将胃内pH值提高至3以上，每天持续时间达18 h以上。一项meta分析结果显示，将胃内pH值提高至3以上，HTR为75%~85%，十二指肠溃疡能够在3~4周内愈合。

出血是消化性溃疡最常见的并发症。研究表明，pH值升高可缩短胃黏膜出血时间，当pH值＞6.0时，胃黏膜出血时间显著缩短，对于消化性溃疡出血，pH值＞6且HTR＞83%，可有效止血，并促进溃疡愈合。

消化性溃疡抑制胃酸分泌如何选择药物？

1.组胺H₂受体拮抗剂（H₂RA）

常见药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。口服150 mg雷尼替丁5 h后，胃内中位pH值可达到7.0，10 h后降至3.7，由于H₂RA的抑酸作用相对较弱，目前已不推荐用于幽门螺杆菌根除治疗。H₂RAs治疗消化性溃疡为常规剂量2次/d，口服，常用药物有法莫替丁等；维持治疗为1次/d，口服。治疗溃疡的疗程，通常十二指肠溃疡为4~6周，胃溃疡为6~8周。

2.质子泵抑制剂（PPI）

艾普拉唑是国内研发的PPI，其24 h和夜间抑酸效果优于第一、二代PPI。PPIs抑制胃酸分泌作用比H₂RAs更强，且作用持久，是治疗消化性溃疡的首选药物。PPIs一般为常规剂量2次/d，饭前口服，常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑等。

3.钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）

与传统的PPI相比，P-CAB起效快，能迅速提高胃内pH值，且半衰期长，可保持稳定的抑酸效果。目前有伏诺拉生、替戈拉生、凯普拉生三款P-CAB，伏诺拉生、替戈拉生已在我国上市，是治疗消化性溃疡的新一代药物，服用方法为1片/次、1次/d，十二指肠溃疡治疗疗程最多6周，胃溃疡治疗限制在8周。

抑酸药物的安全性如何？

推荐意见1：抑酸类药物短期（＜3个月）使用较为安全。

推荐意见2：长期使用（≥3个月）抑酸药物，尤其是PPI时，建议密切注意潜在肠道感染、中风或骨折等不良事件的发生风险；

推荐意见3：H₂RA的远期健康风险相对小于PPI；P-CAB的远期风险相关证据不足，考虑到远期风险与抑酸效果高度相关，建议密切关注对其远期风险。

推荐说明：短期用药情况下抑酸类药物的安全性良好。PPI的一般不良反应包括头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘等。大量研究显示，长期使用抑酸类药物，尤其是PPI，可能存在一系列健康风险。PPI的远期不良反应发生率高于H₂RA，如炎性肠病、胃癌和结直肠癌等。P-CAB是一类新型抑酸药物，由于临床应用时间短，基于大规模长期随访人群安全性数据积累尚不充分。

消化性溃疡如何选用胃黏膜保护剂？

胃黏膜保护剂主要包括弱碱性抗酸剂和铋剂。抗酸分泌治疗的基础上加用胃黏膜保护剂能快速缓解症状以及改善溃疡修复质量。

1.弱碱性抗酸剂

包括铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。其抗溃疡的机制主要与其黏附、覆盖在溃疡面上阻止胃酸及胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性前列腺素合成等有关，其促进溃疡愈合的疗效与H₂RA相似，可用于胃溃疡的治疗。便秘或腹泻是其主要不良反应。

2.铋剂

除了有与弱碱性抗酸剂相似的作用外，还有较强的抗幽门螺杆菌作用，目前主要用于根除幽门螺杆菌联合治疗。短期服用者除了黑色便外，很少出现不良反应；为避免铋在体内过量积蓄，目前较少应用于消化性溃疡的治疗。

消化性溃疡需要根除幽门螺杆菌吗？

根除幽门螺杆菌感染可减轻胃黏膜炎症，促进溃疡愈合，降低胃癌发生风险。指南意见：合并幽门螺杆菌感染的消化性溃疡均应进行幽门螺杆菌根除治疗。推荐含铋剂的四联疗法作为根除幽门螺杆菌的经验性治疗方案，高剂量双联疗法亦可作为初次和再次治疗方案。

推荐铋剂四联方案，即1种PPI/P-CAB和1种铋剂联合阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、左氧氟沙星及四环素等抗菌药物中的两种，组成四联疗法。目前采取选择已知耐药率低的抗菌药物（如阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素）可获得高根除率。疗程推荐为14 d。高剂量双联方案：阿莫西林（3.0 g/d，如1.0 g、3次/d或0.75 g、4次/d）联合PPIs，如艾司奥美拉唑或雷贝拉唑（双倍标准剂量2次/d或标准剂量4次/d）也是合理选择。

作者丨吕雄